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Publicado em 19 de agosto de 2026

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Guia de prescrição para depressão

Foco em Mirtazapina e Escitalopram.

Autor/a: Profª Drª Carmita H. N. Abdo

Fuente: IntraMed Brasil

Introdução

Mirtazapina foi introduzida em 1980 como 1,2,3,4,10,14b-hexahidro-2-metilpirazino[2,1-a]pirido[2,3-c] benazepina, um análogo 6-aza da mianserina. O comprimido compõe-se de uma mistura racêmica de dois enantiômeros, R(-)-enantiômero e S(+)-enantiômero, ambos com propriedades antagônicas α-2, tornando-os farmacologicamente ativos e contribuindo para suas propriedades antidepressivas.1

Tem estrutura tetracíclica, pertencente ao grupo de compostos piperazina-azepina e não está estruturalmente relacionada com inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs), tricíclicos ou inibidores da monoaminoxidase (IMAOs).2 É um antidepressivo de segunda geração, noradrenérgico e serotoninérgico específico, aprovado para tratamento da depressão. Seu efeito antidepressivo é atribuído a vários mecanismos, incluindo bloqueio dos receptores α-2-adrenérgicos3 e aumento na transmissão de 5-HT.4,5 Bloqueia seletivamente autorreceptores e heterorreceptores pré-sinápticos centrais α-2,3 o que aumenta a transmissão noradrenérgica e serotoninérgica.4 Bloqueio de alta afinidade nos receptores 5-HT2 e 5-HT3 também é observado, por meio da ligação em 5-HT1A e 5-HT3.2  

Atua ainda, como potente antagonista nos receptores de histamina, tanto central quanto perifericamente, o que explica alguns de seus efeitos sedativos. Os efeitos anti-histamínicos predominam em doses mais baixas (causando sonolência, sedação), enquanto a neurotransmissão noradrenérgica cresce com o aumento das doses, neutralizando alguns desses efeitos.2  

Mirtazapina apresenta baixa atividade anticolinérgica e, em doses terapêuticas, exerce efeitos limitados (por exemplo, hipotensão ortostática) sobre o sistema cardiovascular.6 

É, portanto, um antidepressivo com ação dual: bloqueia receptores α-2-adrenérgicos pré-sinápticos, presentes tanto nas sinapses noradrenérgicas (autorreceptores) quanto nas sinapses serotoninérgicas (heterorreceptores); daí aumenta a liberação de noradrenalina (bloqueando α-2-autorreceptores) e impede o seu efeito inibitório sobre a serotonina (bloqueando α-heterorreceptores).7,8 Além disso, bloqueia receptores de serotonina pós-sinápticos, 5-HT2 (o que restabelece o sono, alivia a ansiedade e reduz os efeitos adversos sobre a função sexual), e receptores 5-HT3 (minimizando efeitos gastrintestinais).9-11 

O perfil de segurança e tolerabilidade da mirtazapina é amplo, apresentando resposta mais efetiva sobre sintomas depressivos e ansiosos.7,10 Tem início de ação mais rápido do que os ISRSs.11 

No tratamento da depressão em adultos, a dose inicial varia entre 15 e 30 mg/dia, sendo a dose de manutenção não superior a 45 mg/dia. Geralmente, o efeito se inicia após 1 a 2 semanas de tratamento. Na dose adequada ao paciente, a resposta positiva deve ocorrer em 2 a 4 semanas6.  

MIRTAZAPINA NA DEPRESSÃO EM IDOSOS 

> Depressão em Idosos 

Pode ser definida como o transtorno depressivo que ocorre em adultos com 60 anos ou mais. Comparada à depressão de início precoce, a depressão de início tardio apresenta pior prognóstico, curso mais crônico, maior taxa de recaída e níveis mais elevados de comorbidades, comprometimento cognitivo e mortalidade.12  

A hipótese da depressão vascular postula que a doença cerebrovascular predispõe, precipita ou perpetua algumas síndromes depressivas em idosos. Essa sobrecarga vascular afeta os circuitos frontoestriatais, resultando em comprometimento cognitivo associado, especialmente disfunção executiva.13,14 Evidências também sugerem que sintomas depressivos ou depressão de início tardio podem ser pródromo para demência. Portanto, deve-se monitorar a cognição na avaliação inicial e ao longo do tempo. 15,16 

> Tratamento Farmacológico da Depressão em Idosos 

O processo de envelhecimento é acompanhado por redução progressiva na função de vários sistemas orgânicos, levando subsequentemente a alterações na farmacocinética e na farmacodinâmica. Tais alterações envolvem diferenças na absorção, distribuição, metabolismo e excreção de fármacos.17 Alterações nos sistemas de neurotransmissão, nos níveis hormonais, comprometimento do metabolismo da glicose e redução da circulação cerebrovascular também contribuem para o aumento da sensibilidade farmacodinâmica a medicamentos de ação central.18 

À medida que as  comorbidades e a polifarmácia aumentam no envelhecimento, o risco de interações medicamentosas farmacocinéticas e farmacodinâmicas também aumenta.19 Além disso, efeitos adversos raros em adultos, como perda óssea, síndrome serotoninérgica, efeitos extrapiramidais e síndrome neuroléptica maligna são mais comuns em idosos.20 Deve-se atentar especialmente para quedas, hiponatremia e sangramento gastrointestinal (associados aos inibidores seletivos de recaptação da serotonina [ISRSs] em geral)21,22 e ao prolongamento do intervalo QTc (com citalopram).23  

> Mirtazapina em Idosos 

No tratamento da depressão em idosos, mirtazapina demonstrou melhora rápida e sustentada dos sintomas depressivos,24 além de menos efeitos adversos do que os ISRSs.25 Também apresenta baixa propensão a interações medicamentosas e seu perfil farmacocinético não é alterado significativamente em idosos, não requerendo modificação da dose.26 Isso sugere que essa medicação possa ser usada com segurança nesses pacientes. Diversos estudos duplo-cegos confirmaram tanto boa segurança e tolerabilidade quanto eficácia da mirtazapina em pacientes idosos com depressão: em comparação com amitriptilina, ambos os tratamentos resultaram em melhora semelhante nos sintomas depressivos, nos distúrbios do sono e na ansiedade.27 Em contraste, a mirtazapina mostrou-se mais eficaz do que a trazodona e significativamente mais eficaz do que o placebo.28 Foi bem tolerada em ambos os estudos e nenhum efeito adverso inesperado foi relatado. Nessa mesma linha, pacientes foram significativamente menos propensos ao uso de ansiolíticos e hipnóticos, quando tratados com mirtazapina do que com outros antidepressivos.29 

A dose para idosos é a mesma que para adultos. Entretanto, se for necessário aumento da dose, o paciente deve ser monitorado a fim de se obter resposta satisfatória e segura.6 

> Estudos Recentes 

Ensaio clínico randomizado e controlado incluiu 141 pacientes, dos quais 41 eram idosos e 100 não idosos. O estudo comparou ISRSs e mirtazapina no tratamento da depressão, examinando separadamente os casos de início tardio e início precoce, e comparando idosos e não idosos para cada medicamento.30 

A média etária dos pacientes com depressão tardia era de 66,4 anos, enquanto em adultos sem depressão tardia, 39,2 anos. Na depressão de início tardio, mirtazapina demonstrou melhora mais rápida na pontuação total da Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D17), com diferença de 3,3 pontos, p = 0,021, além de maior melhora na insônia (diferença de 1,7 pontos, p = 0,001) e no apetite (diferença de 1,2 pontos, p = 0,020). Esses resultados demonstram a potencial utilidade da mirtazapina em idosos, bem como diferenças na resposta ao tratamento com ISRSs e mirtazapina entre pacientes idosos e não idosos.30 

Nesse estudo,30 em pacientes idosos a alteração média na pontuação total da HAM-D17 em relação ao valor basal com mirtazapina na semana 2 foi de −6,3 pontos, significativamente melhor do que a observada com ISRSs (−3,0 pontos, p = 0,021). A alteração na pontuação com mirtazapina foi −2,3 pontos melhor do que com ISRSs na semana 4, porém sem diferenças estatísticas (Figura 1).30 

Figura 1. Alteração na pontuação total da HAM-D17 para depressão tardia (adaptada de Kato et al., 2023).30  

† = a alteração média na pontuação total da HAM-D17 em relação ao valor basal com mirtazapina na semana 2 foi de −6,3 pontos, sendo esse resultado significativamente melhor do que com ISRSs (−3,0 pontos); p = 0,021). 

Em relação aos efeitos adversos, não foram reportados náuseas/vômitos com mirtazapina (0,0%), enquanto no grupo ISRSs ocorreram em 33,3% dos pacientes.30 

Os resultados desse estudo indicam que, na depressão tardia, mirtazapina demonstrou melhora mais rápida dos sintomas depressivos e maior melhora da insônia do que os ISRSs.30 

Outro estudo investigou 4,8 milhões de registros de pacientes que iniciaram o uso de antidepressivos no período de 2009 a 2014, em quatro países europeus (Espanha, Alemanha, Dinamarca e Suécia).31 As prescrições abrangeram 10 antidepressivos. Citalopram foi o antidepressivo mais prescrito, seguido pela mirtazapina. Dados analisados por idade de início do uso constataram que mirtazapina é o medicamento mais prescrito para pacientes mais velhos com depressão (idade entre 54 e 67 anos). Nesse grupo havia também mais comorbidades e hospitalizações por doenças físicas.31 

MIRTAZAPINA NA DEPRESSÃO COM INSÔNIA 

> Insônia Associada à Depressão  

A associação bidirecional entre insônia e depressão é bem conhecida.32,33 Metanálise de 21 estudos longitudinais observou que a insônia crônica quase duplica o risco de depressão subsequente, a qual ocorre em um ano ou mais.34 Insônia e outros transtornos do sono persistem depois do início do tratamento da depressão em metade dos casos, podendo também emergir como um novo sintoma, depois do início do uso de antidepressivo.35 Além disso, pode pre­dizer recaída ou recorrência da depressão e contribuir para a resistência ao tratamento.36-38  

Na depressão ocorre a desregulação do controle dos ritmos circadianos (sono REM, secreção de cortisol e temperatura cor­poral) em relação ao ciclo sono-vigília, o que resulta em transtornos do sono.39,40  

Pacientes com depressão geralmente se queixam de insônia, o que inclui dificuldade em adormecer, sono fragmentado e despertar precoce, sem capacidade de voltar a dormir. Menos pacientes relatam hiperso­nia, aumento de sonolência ou quantidade de sono. Alguns relatam períodos alternados de insônia e hipersonia.32  

Devido à forte associação entre insônia e depressão, pacientes com queixa de insônia devem ser avaliados também para depressão.41  

A insônia crônica pode ser um sintoma resi­dual de depressão prévia, o que a torna um importante fator de risco para a recaída do quadro depressivo.42 

> Mirtazapina e Distúrbios do Sono  

Em um estudo de 6 semanas, recentemente publicado, pacientes com depressão e insônia associada receberam dose inicial de 15 mg/dia de mirtazapina, aumentada para 30 mg diários após 14 dias. Dependendo da resposta, as doses foram novamente aumentadas, após 2 semanas, até o máximo de 45 mg/dia. Mirtazapina melhorou significativamente os sintomas de insônia no 14º e 42º dia, com 85,3% dos pacientes apresentando redução de ≥50% nos escores do Insomnia Severity Index (ISI) no 42º dia.43 Esse resultado confirma que mirtazapina reduz a latência, aumenta o tempo total e melhora a eficiência do sono.44 Achado semelhante foi constatado nos sintomas de depressão: 83,5% dos pacientes responderam ao tratamento (redução de ≥50% nos escores da Hamilton Depression Rating Scale [HAM-D17]) e 41,3% alcançaram remissão (HAM-D17 <8).43 A Figura 2 ilustra esses resultados. 

Figura 2. Pontuações médias do ISI e da HAM-D17 antes e depois da intervenção com mirtazapina; n = 109 (adaptada de Alam et al., 2026).43 

ISI = Insomnia Severity Index (ISI); HAM-D17 = Hamilton Depression Rating Scale. 

Um estudo retrospectivo, também recente, avaliou dose baixa de mirtazapina em pacientes com insônia crônica que não responderam a medicamentos tradicionais para dormir.  Dentre o total de pacientes, 47% apresentaram diminuição clinicamente significativa na pontuação do Insomnia Severity Index (ISI) (superior a 7 pontos), enquanto 32% alcançaram a recuperação (pontuação do ISI igual ou inferior a 7), após 1 a 3 meses do estudo. Os autores concluíram que mirtazapina em baixa dose pode ser considerada para o tratamento da insônia resistente a outros medicamentos, em pacientes com sintomas persistentes apesar de tentativas adequadas de tratamento medicamentoso.45 

Administrada com dosagem flexível entre 15 e 45 mg, a pacientes com câncer, depressão e insônia, mirtazapina aumentou o tempo total de sono noturno a partir do primeiro dia. Em 4 semanas, a quantidade de sono passou de 3,6 para 6,8 h/dia.46 

> Mecanismo de Ação da Mirtazapina sobre o Sono 

Mirtazapina melhora significativamente a eficiência do sono durante as duas primeiras noites de tratamento e essa melhora é mantida. Aumenta a latência REM, consistente com seus efeitos estimulatórios nos receptores pós-sinápticos de 5-HT e noradrenalina. Também aumenta o estágio 2 do sono profundo, bem como nos estágios 3 e 4 do sono de ondas lentas47 (Tabela 1). 

     Tabela 1. Alteração nas variáveis ​​poligráficas do sono durante o tratamento com mirtazapina; n=17 (adaptada de Schittecatte et al., 2002)47 

       a p ≤ 0,05 vs. baseline. 

Além disso, mirtazapina bloqueia os receptores de histamina e, portanto, possui alguns efeitos sedativos diretos.48 Tolerância aguda ao efeito anti-histamínico da mirtazapina é desenvolvido, seguindo-se melhora real no sono e no estado de alerta diurno, à medida que o humor dos pacientes melhora. Portanto, os benefícios crônicos relatados sobre o sono não refletem um bloqueio histaminérgico de longo prazo, mas o bloqueio dos receptores 5-HT2.49 

Pesquisas desenvolvidas nas últimas décadas confirmaram que: em pacientes com depressão que apresentam má qualidade do sono, mirtazapina melhora drasticamente a continuidade do sono. Durante a primeira semana, reduz consideravelmente a latência do sono e aumenta significativamente o tempo total e a eficiência do sono. Resultados semelhantes foram observados após a segunda semana.44 Mirtazapina não altera significativamente as características do sono REM 44,50 e exerce impacto significativo no sono de ondas lentas. 50 Recomenda-se que mais pesquisas sejam realizadas sobre a eficácia de antidepressivos no que diz respeito ao impacto do bloqueio do receptor 5-HT2 no sono de ondas lentas.51  

MIRTAZAPINA EM DEPRESSÃO E COMORBIDADES MÉDICAS 

O tratamento da depressão em pacientes com condições médicas gerais é seguro e eficaz com mirtazapina, sem efeitos adversos adicionais ou problemas de tolerabilidade.52 Mirtazapina também pode ser útil nos sintomas somáticos em pacientes deprimidos.53  

> Depressão Geriátrica 

Estudo aberto de 10 semanas com mirtazapina em pacientes idosos com depressão e uma ou mais comorbidades médicas graves demonstrou melhora de depressão, insônia, ansiedade, sintomas somáticos e várias medidas de qualidade de vida.54 Outro estudo aberto de 12 semanas sugeriu que comprimidos orodispersíveis (ODT) de mirtazapina foram eficazes e bem tolerados em deprimidos residentes de casas de repouso, com 85 anos ou mais.55 Estudo comparativo de indivíduos deprimidos com 65 anos ou mais demonstrou que tanto mirtazapina quanto paroxetina foram eficazes durante as fases aguda (8 semanas) e de extensão (16 semanas).56  No entanto, mirtazapina demonstrou tempo mediano de resposta mais rápido, de 26 dias, em comparação com 40 dias da paroxetina, e foi associada a maior redução nos escores de ansiedade/somatização e distúrbios do sono.56 Mirtazapina (15-45 mg) demonstrou eficácia e segurança semelhantes às da amitriptilina (30-90 mg) no tratamento de pacientes deprimidos com 60 a 85 anos.27 

> Dependência de Álcool 

Mirtazapina melhorou significativamente os efeitos da terapia cognitivo-comportamental sobre os sintomas de ansiedade social em pacientes com dependência de álcool após um protocolo de desintoxicação.57 Também reduziu os sintomas de ansiedade e depressão mais rapidamente quando administrada em combinação com psicoterapia durante a fase pós-abstinência.58 Comparada à venlafaxina, melhorou significativamente os escores de ansiedade e depressão em pacientes submetidos à desintoxicação de álcool.59 

> Dor no Câncer Avançado 

O interesse no uso da mirtazapina como tratamento adjuvante na paliação do câncer avançado foi inicialmente impulsionado pela esperança de que esse fármaco pudesse oferecer uma alternativa aos antidepressivos tricíclicos no controle da dor. Estudo duplo-cego cruzado demonstrou que uma dose única de mirtazapina poderia aumentar significativamente o limiar da dor em indivíduos saudáveis.60 Estudo piloto aberto com pacientes com câncer avançado que apresentavam dor residual moderada a intensa, apesar da manutenção com opioides, identificou pequena melhora com mirtazapina, mas sem significância na dor.61 

> Sintomas Relacionados ao Câncer 

Em relação ao manejo da dor, resposta significativa pode refletir benefício da mirtazapina no tratamento da dor neuropática. Esse efeito pode ser de grande interesse na população com câncer.62 Essa população frequentemente apresenta dor neuropática, seja devido ao efeito direto da neoplasia ou a efeitos adversos dos tratamentos.63 Além disso, a dor crônica, e especialmente a dor neuropática crônica, são fatores de risco comuns para transtornos depressivos,64 e alguns autores sugerem que, considerando que fazem parte do mesmo conjunto de sintomas, a melhora na dor neuropática pode levar à melhora na qualidade do sono.65 Portanto, a eficácia da mirtazapina no manejo da dor neuropática crônica pode ser interessante de diversas maneiras, tratando o conjunto subjacente de sintomas de dor, depressão e distúrbios do sono.62 

Mirtazapina inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina na sinapse, resultando em aumento da neurotransmissão noradrenérgica e serotoninérgica central.66 Essas vias farmacológicas para o tratamento da dor neuropática podem explicar a potencial eficácia da mirtazapina para esta indicação.62 

Mirtazapina também é um antidepressivo interessante para tratar múltiplos sintomas, devido aos seus efeitos sobre apetite e peso.67 Sendo a desnutrição uma causa de intolerância ao tratamento e redução da expectativa de vida de pacientes com câncer avançado, mirtazapina pode ser opção preferencial no tratamento da depressão em pacientes com câncer68. 

 ASSOCIAÇÃO DE ESCITALOPRAM E MIRTAZAPINA NA DEPRESSÃO DE DIFÍCIL TRATAMENTO 

> Introdução 

Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs), utilizados como terapia de primeira linha no tratamento da depressão, não apresentam efeito imediato o que torna o paciente vulnerável a risco aumentado de suicídio e menor adesão ao tratamento, podendo levar à interrupção prematura.69 Mirtazapina é um antidepressivo com ação noradrenérgica e serotoninérgica específica, o que pode ser responsável por seu rápido início de ação em comparação aos ISRSs. Age antagonizando os autorreceptores α2-adrenérgicos e os heterorreceptores α2-adrenérgicos, além de bloquear os receptores 5-HT2 e 5-HT3.7,8 Dessa forma, potencializa a liberação de norepinefrina e a transmissão serotoninérgica mediada pelo receptor 5-HT1A.2  

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou o medicamento com dosagens de 15 mg, 30 mg e 45 mg em 1996.70 Estudos demonstraram que baixas doses de mirtazapina, quando administradas como terapia adjuvante a ISRSs, apresentam efeitos benéficos.71,72  

> Tratamento da Depressão com Escitalopram e Mirtazapina 

Foi conduzido um estudo com o objetivo de avaliar se a terapia combinada de mirtazapina em baixa dose e escitalopram apresenta algum benefício adicional em relação à monoterapia com escitalopram. O desenho foi prospectivo, duplo-cego, comparativo, randomizado, de grupos paralelos e controlado por placebo. Foram incluídos 137 pacientes com depressão, dos quais 56 concluíram o estudo. A amostra foi dividida em dois grupos, nos quais o grupo de intervenção recebeu comprimidos de mirtazapina + escitalopram 10 mg administrados por via oral diariamente ao deitar. O grupo controle recebeu comprimidos de escitalopram 10 mg + placebo.69 

O desfecho primário foi a mudança na pontuação da Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D17) e da Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) desde o início do estudo até a 6ª semana. No grupo mirtazapina + escitalopram, a redução média na pontuação da HAM-D17 desde o início do estudo até a 6ª semana foi de 14,9 ± 3,1 (p < 0,001). No grupo escitalopram + placebo, a redução média na pontuação da HAM-D17 no mesmo período foi de 12,2 ± 2,9 (p < 0,001). Na MADRS, a pontuação média no grupo mirtazapina na 4ª e 6ª semanas foi 15,1 ± 2,4 e 11,9 ± 2,3, respectivamente, enquanto no grupo placebo foi 18,2 ± 3,1 e 15,2 ± 2,8. A Tabela 2 apresenta desfechos, segundo pontuações na HAM-D17.69 

 Tabela 2. Parâmetros de eficácia nos grupos de intervenção e placebo (adaptada de Rao et al., 2019)69 

* Teste t pareado. 

HAM-D = Hamilton Depression Rating Scale, DP = desvio-padrão, SE = Erro padrão da média. 

Os desfechos secundários incluíram resposta clínica (redução >50% na pontuação inicial da HAM-D17 ou da MADRS) e remissão (pontuação na HAM-D17 ≤7 ou na MADRS ≤10) na semana 6. Na 4ª semana, 31,0% dos pacientes no grupo da mirtazapina atingiram a remissão, enquanto no grupo placebo, 17,2% (p = 0,019). Na 6ª semana, 62,1% do grupo mirtazapina alcançaram remissão e no grupo placebo a remissão foi 31,0% (p = 0,018).69 As pontuações médias na HAM-D17 do grupo medicado versus grupo controle no dia 0 até a 6ª semana são mostradas na Figura 3.  

Figura 3. Pontuações médias da HAM-D17 desde o dia 0 até a semana 6 nos dois grupos (adaptada de Rao et al., 2019).69 

Foi observada nítida diferença nas escalas HAM-D17 e MADRS, que favoreceu o tratamento adjuvante com baixa dose de mirtazapina em comparação com escitalopram + placebo. A diferença estatisticamente significativa entre mirtazapina e placebo tornou-se evidente após quatro semanas de tratamento.69 

Em ambos os grupos mirtazapina e escitalopram foram bem tolerados e os efeitos adversos foram leves e transitórios.69 Embora a sonolência seja um dos principais efeitos da mirtazapina, neste estudo parte dos pacientes relataram que, em vez de sonolência, houve melhora do sono (44,8% no grupo da mirtazapina, em comparação com 10,3% no grupo placebo).69 Esse resultado está de acordo com outro estudo no qual a redução da latência do sono foi atribuída à mirtazapina em baixa dose.44  

O estudo Combining Medications to Enhance Depression Outcomes (CO-MED) mostrou que venlafaxina de liberação prolongada (300 mg/dia) + mirtazapina (até 45 mg/dia) foi associada a mais efeitos adversos do que a combinação escitalopram (até 20 mg/dia) + placebo, em 12 semanas.73 No entanto, no estudo de Rao et al. (2019),69 a adição de baixa dose de mirtazapina ao escitalopram (10 mg) por 6 semanas foi o fator diferenciador em relação ao estudo CO-MED e a razão para a menor frequência de efeitos adversos.69 

Portanto, mirtazapina em baixa dose apresenta benefício adicional quanto a eficácia e remissão precoce no tratamento da depressão, devido ao seu mecanismo antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico, em comparação com a monoterapia convencional com ISRSs/IRSNs, além de início de ação mais rápido em transtorno depressivo.69 

O estudo de Rao et al. (2019) também demonstrou maior número de respondedores em período mais precoce quando mirtazapina foi utilizada como terapia adjuvante. Os resultados apoiam a utilização de escitalopram com mirtazapina  como tratamento de primeira linha ou em segunda etapa no tratamento de depressão moderada a grave. São necessárias mais pesquisas para avaliar a segurança, a eficácia e o lugar da mirtazapina em baixa dose como terapia adjuvante ao escitalopram, mesmo em grandes amostras de pacientes.69 

ESCITALOPRAM NA DEPRESSÃO COM ANSIEDADE 

> Introdução 

Dentre pacientes com transtorno depressivo, cerca de metade apresenta níveis significativos de ansiedade, complicando o manejo clínico.74,75 A depressão com sintomas de ansiedade associa-se a sintomas mais graves, maior duração do episódio, ideação suicida e história de tentativa de suicídio, além de mais comorbidades médicas.74,76 Consequentemente, há menor probabilidade de resposta ou remissão ao tratamento,77,78 maior probabilidade de resposta retardada79 e efeitos adversos durante o tratamento, entre os quais transtornos de ansiedade ou inquietação.80 Sintomas residuais de ansiedade também determinam maior chance de recaída do quadro depressivo.81,82 

> Impacto da Ansiedade Sobre a Depressão 

Pacientes com depressão sem sintomas ansiosos comparados àqueles com depressão e ansiedade demonstram funcionamento psicossocial significativamente melhor em desempenho profissional, relacionamento conjugal e familiar, amizades e lazer,83 conforme ilustra a Figura 4.  

Figura 4. Impacto de sintomas ansiosos no funcionamento psicossocial em pacientes com depressão (adaptada de Zimmerman et al., 2014).83 

O funcionamento psicossocial foi avaliado pela Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS) – Anxious Distress Specifier Subscale, na qual pontuações mais altas indicam maior impacto negativo sobre o funcionamento. 

> Depressão com Sintomas de Ansiedade no DSM-5-TR 

Embora historicamente a depressão ansiosa não tenha sido reconhecida como entidade diagnóstica, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª ed. (DSM-5-TR) incluiu “sintomas ansiosos” como um especificador para transtornos depressivos.84 Os sintomas para esse especificador incluem tensão, inquietação, dificuldade de concentração devido à preocupação, medo de que algo terrível possa acontecer e sentimento de perda de controle.84 A gravidade baseia-se no número de sintomas presentes, de acordo com o que ilustra a Tabela 3. 

Tabela 3. Especificador “com sintomas ansiosos” no DSM-5-TR (adaptada de Associação Psiquiátrica Americana, 2023)84 

> Prevalência 

Até 78% dos pacientes com depressão preenchem critérios diagnósticos do DSM-5-TR para sintomas ansiosos,85 assim como sintomas ansiosos estão presentes em 66,2% dos quadros depressivos.86 Na atenção primária, 54,2% dos pacientes com depressão têm sintomas de ansiedade,87 os quais foram encontrados em 74,6% daqueles com histórico de depressão ao longo da vida.76 Estão significativamente associados à presença de ansiedade: idade mais jovem no início da depressão e no primeiro tratamento antidepressivo; mais episódios de depressão ao longo da vida; maior duração do episódio depressivo mais longo (ou único); maior tempo entre início da depressão e primeiro tratamento; e maior número de sintomas de ansiedade.76 

> Escitalopram no Tratamento da Depressão com Ansiedade 

Aprovado em 2011 e presente em mais de 100 países,88 escitalopram está indicado para tratar depressão e prevenir recaída, ansiedade generalizada, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de pânico.89 Também é opção de primeira linha para transtornos de ansiedade, comórbidos ou não com depressão.90  

Sendo um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) de ação altamente seletiva, potente e dose-dependente sobre a inibição do transportador da serotonina (SERT), ao inibir a recaptação da serotonina, aumenta a concentração desse neurotransmissor na fenda sináptica, o que resulta em ação antidepressiva.91,92 

Apresenta meia-vida de aproximadamente 30 horas, rápida absorção (pico plasmático em 3-4 horas) e início de ação não influenciados pela alimentação, além de biodisponibilidade de 80%.93,94  

É metabolizado pelas isoenzimas do citocromo P450 (CYP450) CYP450 3A4 (35%), 2C19 (37%) e 2D6 (28%) por S-desmetilcitalopram (S-DCT).95 Escitalopram e seus metabólitos são eliminados na urina e nas fezes.9 

O tempo de eliminação é prolongado para aproximadamente 39 horas e o clearance é reduzido para 0,35 l/min em pessoas com mais de 65 anos de idade. Para esses, deve ser considerado o tratamento inicial com metade da dose normalmente recomendada e uma dose máxima mais baixa. Em insuficiência renal leve, a dose diária não necessita ser ajustada; em pacientes com comprometimento hepático leve ou moderado é recomendada dose inicial de 5 mg/dia, durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual, a dose pode ser aumentada para 10 mg/dia.96 

É bem tolerado, tanto no início quanto ao longo do tratamento, sendo os efeitos adversos leves e transitórios.97,98 As queixas mais comuns são: cefaleia (18%), náusea (17%), insônia (9%), fadiga (8%), diarreia (8%), retardo da ejaculação (9%), sonolência (6%), boca seca (6%), tontura (6%), sudorese (5%) e cansaço (5%).91,92 A incidência desses efeitos não é dose-dependente, embora uma tendência não significativa seja observada para maior incidência na dose mais elevada (10 vs. 20 mg/dia). Tais efeitos tendem a ser minimizados ou a desaparecerem após as primeiras semanas de tratamento.92 

Em caso de interrupção do uso, podem ocorrer sintomas de descontinuação, que são temporários e significativamente menores que os da paroxetina e duloxetina, por exemplo.99,100 

Hipersensibilidade a esse medicamento e uso recente de inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs) são contraindicações, bem como para pacientes com idade inferior a 18 anos. Ocorrência de mania indica interrupção do escitalopram. Risco de suicídio deve ser cuidadosamente monitorado em pacientes com história de tentativa.90 

Escitalopram é eficaz tanto contra sintomas depressivos quanto nos de ansiedade.90,101,102 Para o tratamento e prevenção de recorrência da depressão, a dose recomendada é 10 mg/dia. Dependendo da resposta, essa pode ser aumentada até 20 mg/dia. Geralmente são necessárias 2 a 4 semanas para se obter resposta antidepressiva. Após remissão dos sintomas, é requerido tratamento por 6 meses para consolidação da resposta.89 

Em pacientes idosos, a dose inicial recomendada é de 5 mg/dia, podendo ser aumentada até 10 mg/dia, de acordo com a resposta individual.89 

Escitalopram demonstrou influenciar favoravelmente não apenas os sintomas depressivos, mas também a ansiedade (avaliada pela Hamilton Anxiety Rating Scale [HAM-A]) em comparação com o placebo. Este efeito foi mais pronunciado com 20 mg/dia do que com 10mg/dia.98,103 

Escitalopram administrado por 24 semanas a pacientes com depressão e sintomas ansiosos obteve taxa de remissão em 73,3% deles (MADRS ≤10 e HAM-A ≤7). Houve diferença significativa na taxa de remissão entre a 24ª semana em comparação com a obtida após 8 semanas de tratamento (73,3% vs. 40,0%, p < 0,0001).  Nos sintomas ansiosos, a variação na pontuação média total da HAM-A foi significativa desde o baseline até a semana 24 (27,6 (±7,26) para 6,0 (±8,39; p <0,0001).102 

Ensaio clínico duplo-cego de 24 semanas demonstrou que em pacientes com depressão severa  e alto nível de ansiedade no início do estudo, responderam significativamente mais a escitalopram em relação à paroxetina, na melhora combinada dos sintomas de depressão (escala MADRS) e ansiedade (escala HAM-A).104 Em pacientes com depressão, com ou sem ansiedade comórbida, observou-se que escitalopram foi bem tolerado e eficaz na redução dos sintomas de depressão e de ansiedade comórbida, em tratamento por 12 semanas.101 

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