Nueva guía clínica sobre manejo del dolor periooperatorio

El manejo inadecuado del dolor posoperatorio sigue siendo un desafío: aproximadamente, el 75 % de los pacientes quirúrgicos experimentan dolor de moderado a grave. En esta guía se establece que la analgesia regional es el componente más variable y optimizable de la estrategia multimodal.

La Guía 2026 de la American Society of Anesthesiologists recomienda firmemente el uso de bloqueos del plano fascial para reducir el dolor en cirugías abiertas de tórax, abdomen y mastectomías en adultos.

Los bloqueos del plano fascial también se recomiendan fuertemente para procedimientos abdominales mínimamente invasivos. Y en población pediátrica se recomienda el uso de bloqueos del plano fascial para niños sometidos a cirugía cardíaca o torácica abierta.

No obstante, a pesar de los beneficios observados, la calidad de la evidencia se ve limitada por el pequeño tamaño de las muestras y la inconsistencia en la medición de los resultados. 

El dolor posoperatorio no gestionado se asocia con respuestas de estrés fisiológico y psicológico, además del riesgo de desarrollar dolor crónico posquirúrgico, lo que afecta la calidad de vida a largo plazo. Por ese se recomienda el uso rutinario de combinaciones de paracetamol, AINEs o inhibidores específicos de la COX-2, a menos que existan contraindicaciones.

Dado que las recomendaciones para los analgésicos sistémicos son coherentes, la analgesia regional (bloqueos de nervios periféricos, bloqueos de planos fasciales, infiltración local) representa el área de mayor oportunidad para la personalización y mejora del cuidado.

En este sentido, la Guía 2026 determinó la fuerza de las recomendaciones, basada en una síntesis de la evidencia, analizando las reducciones significativas o no, en las puntuaciones de dolor. De allí, se obtuvo lo siguiente:

Aunque los bloqueos paravertebrales son efectivos, los bloqueos del plano fascial se asociaron con una mejor calidad de recuperación y satisfacción del paciente en los estudios analizados.

Considerando el avance hacia técnicas menos invasivas (laparoscopia, robótica, VATS), se entiende que la analgesia regional sigue aportando beneficios medibles. En cirugía abdominal (colecistectomía, bariátrica, etc.) se recomienda fuertemente el uso de bloqueos del plano fascial para reducir el dolor y los opioides (evidencia moderada).

En cirugía cardiotorácica (VATS, reparación valvular), se sugiere el uso de técnicas regionales (neuraxiales o planos fasciales), pero la recomendación es condicional, debido a la baja calidad de la evidencia actual.

En la reparación de hernia mínimamente invasiva, la recomendación es condicional para el uso de bloqueos de plano fascial (evidencia baja).

La evidencia en pediatría es limitada, pero respalda la transición hacia bloqueos guiados por ecografía por su perfil de seguridad. En cirugías cardiotorácicas abiertas se recomiendan fuertemente los bloqueos del plano fascial (evidencia moderada). Estos bloqueos están ganando preferencia sobre las técnicas paravertebrales y neuraxiales debido a su facilidad y menores riesgos en contextos de anticoagulación sistémica.

En hernia abierta se sugiere el uso de bloqueos del plano fascial de forma condicional (evidencia baja). Se observa una tendencia creciente hacia estos bloqueos como alternativa a la analgesia caudal por ofrecer una cobertura localizada prolongada sin los riesgos sistémicos inherentes.

El Grupo de Trabajo de la ASA definió la diferencia clínica mínimamente importante (MCID, por sus siglas en inglés) como una reducción media de al menos 1 punto en una escala de dolor de 0 a 10. Los hallazgos en la eficacia de los bloqueos del plano fascial fueron:

• Cardiotorácica adultos: Reducción de dolor en reposo de -1,33 puntos (IC 95 %: -1,99 a -0,67).
• Abdominal adultos: Reducción de dolor en reposo de -0,68 puntos (modesto pero coherente).
• Mastectomía: Mejora en la escala QoR-40 de 11,79 puntos.

La guía evalúa una variedad de bloqueos, incluyendo:

• Plano fascial: Erector de la espina (ESP), plano transverso del abdomen (TAP), cuadrado lumbar (QL), serrato anterior y bloqueos pectorales (PECS).
• Otras técnicas: Analgesia epidural continua, bloqueos paravertebrales, infiltración local en el sitio quirúrgico e instilación intraperitoneal.

La capacidad de generar recomendaciones se vio obstaculizada por deficiencias persistentes en la investigación clínica. Hubo variabilidad extrema en cómo se miden y reportan las puntuaciones de dolor (máximo, área bajo la curva, dinámico vs. reposo). Muchos estudios carecen de un proceso de aleatorización claro o de ocultamiento de la asignación. El cegamiento de pacientes y evaluadores es insuficiente en una proporción significativa de los ensayos de dolor. La falta de estandarización en los nombres de los bloqueos dificulta la agrupación de datos para metanálisis. Además, muchos ensayos individuales provienen de centros únicos con muestras pequeñas.

La ASA enfatiza que el desarrollo de las guías es solo el primer paso. El éxito clínico depende de la adopción de estándares. El uso de herramientas de evaluación validadas y consideración de la MCID en el diseño de investigaciones sería un avance.

También se requiere nomenclatura estandarizada, es decir, la implementación de un consenso internacional para la descripción de bloqueos de la pared abdominal y torácica.

La Guía reconoce que existe una brecha de implementación. Existe un retraso de hasta 17 años entre la publicación de evidencia y el cambio en la práctica clínica. Los esfuerzos futuros deberían enfocarse en la educación, el acceso equitativo a servicios de dolor agudo y la monitorización de la seguridad del paciente.

Esta guía de 2026 reafirma que los bloqueos del plano fascial son una herramienta para optimizar la recuperación postoperatoria. La elección de la técnica debe ser personalizada, considerando la fisiopatología del dolor (somático vs. visceral), la invasividad del procedimiento y la experiencia del anestesiólogo.