Fundamentos da Cardio-oncologia

Durante a última década, com a aparição de tratamentos contra o câncer inovadores e mais eficazes, a sobrevivência tem aumentado. A maioria das doenças oncológicas ocorrem em pacientes do mesmo grupo de idade que os com doenças cardiovasculares (DCV) pois estes compartilham perfis de fatores de risco similares. 

A cardio-oncologia é uma disciplina em que o atendimento a pacientes com DCV pré-existente ou aqueles que desenvolveram toxicidade cardiovascular (TCV) é realizada por uma equipe multidisciplinar composta por cardiologistas, oncologistas, hematologistas, estudantes, enfermeiras especialistas, fisioterapeutas e farmacêuticos com o apoio de médicos. Várias diretrizes e declarações de consenso de sociedades internacionais foram disponibilizados para assessorar aos profissionais.

Embora a definição clássica de cardiotoxicidade seja entrada na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), descrições recentes destacaram a lesão cardíaca direta a qualquer dos componentes do sistema cardiovascular, com o potencial de causar miocardiopatia e insuficiência cardíaca, miocardite, toxicidade vascular, arritmia, doença das artérias coronárias, transtornos valvulares prematuros, hipertensão e tromboembolismo.

Pode-se desenvolver uma toxicidade indireta através de efeitos sobre a tireoide, as glândulas suprarrenais, pâncreas e vasculatura pulmonar, com consequências posteriores sobre o sistema cardiovascular.

Os três cenários clínicas diferentes incluem TCV aguda, definida enquanto se recebe tratamento contra o câncer, toxicidade subaguda, durante os primeiros 12 meses após de completar os tratamentos cardiotóxicos e a longo prazo, mais de 12 meses: complicações cardiovasculares de tratamentos oncológicos prévios. As causas mais frequentes de TCV relacionada com o tratamento do câncer se resume na figura 1.

Fig 1. Toxicidade cardiovascular (TVC) relacionada ao tratamento do câncer. Embora cada classe terapêutica tenha potencial para causar múltiplos TCVs, alguns medicamentos oncológicos têm predileção por determinados componentes do sistema cardiovascular. As quimioterapias convencionais mais comuns são agentes alquilantes (por exemplo, ciclofosfamida), antraciclinas (por exemplo, doxorrubicina e epirrubicina), antimetabólitos (por exemplo, 5-fluorouracil (5-FU) e capecitabina), ligação de microtúbulos (por exemplo, paclitaxel e docetaxel) e à base de platina (por exemplo, cisplatina). As terapias alvo mais frequentemente utilizadas são inibidores do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER-2) (por exemplo, trastuzumabe e pertuzumabe), inibidores de proteassoma (por exemplo, bortezomibe e carfilzomibe), inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (por exemplo, bevacizumabe e sunitinibe), inibidores de BCR-ABL1 (por exemplo, dasatinibe, nilotinibe e ponatinibe) e inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTK) (por exemplo, (por exemplo, ibrutinibe e acalabrutinibe). As imunoterapias mais recentes incluem inibidores do ponto de controle imunológico (por exemplo, pembrolizumabe, nivolumabe e atezolizumabe) e terapia com células T do receptor de antígeno quimérico (CAR). Os efeitos colaterais da radiação geralmente ocorrem anos ou mesmo décadas após a exposição e podem afetar qualquer estrutura cardiovascular.

> Avaliação basal de estratificação de risco cardiovascular

Para avaliação clínica inicial de fatores de risco cardiovascular, é necessário antecedentes de DCV e terapias cardiotóxicas, exame físico, eletrocardiograma e análise laboratorial são obrigatórios (figura 2). Embora a ecocardiografia seja a modalidade de imagem de referência preferida, também podem ser necessárias a ressonância magnética cardíaca (RMC) e a tomografia computadorizada (TC) cardíaca.

Na primeira consulta com um cardioncologista deve formular uma estratégia personalizada de vigilância e prevenção cardíaca, baseada no risco inicial de TCV, o tipo e estágio do câncer e a terapia oncológica proposta. As estratégias incluem medidas para otimizar as opções de estilo de vida e mitigar os fatores de risco cardiovascular tradicionais.

Fig 2. Trajetória clínica do paciente cardio-oncológico. A equipe multidisciplinar acompanha o paciente no centro após o diagnóstico e durante a terapia oncológica. Houve uma mudança de paradigma no câncer como doença crônica, pois alguns tipos apresentam sequelas mesmo quando são considerados curados. A avaliação cardiovascular pré-tratamento, a detecção e o tratamento de DCV e a vigilância de sobreviventes com risco aumentado de doença cardiovascular (DCV) são funções essenciais de um cardio-oncologista. DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma.

> Diagnóstico e seguimento da TCV

Recomenda-se avaliações clínicas e exames físicos regulares durantes o tratamento do câncer para detectar sintomas e sinais precoces de TCV. Requer-se eletrocardiogramas em pacientes com risco de arritmias cardíacas. Os biomarcadores séricos cardíacos, como os peptídeos natriuréticos e a troponina cardíaca, podem ser úteis para monitorar a TCV. 

A ecocardiografia pode detectar o deterioro da função do VE mediante a medição da fração de ejeção com técnicas convencionais ou ecocardiografia 3D. A RMC em pacientes com má qualidade de imagem ou quando o ecocardiograma não é diagnóstico, pode detectar mudanças tanto funcionais como estruturais em relação a função e a estrutura cardíaca. No entanto, o estudo está limitado por sua disponibilidade e custo.

A TC cardíaca pode ser utilizada para avaliar as artérias coronárias para excluir síndromes coronárias agudas e avaliar massas cardíacas. Em alguns casos, é possível que se requeira uma angiografia coronária para visualizar diretamente as artérias coronárias.

> Disfunção cardíaca relacionada com o tratamento de câncer

A disfunção cardíaca relacionada ao tratamento do câncer (CTRCD) pode se apresentar clinicamente ou ser detectada em pacientes assintomáticos. Recomenda-se a descontinuação temporária do tratamento em doentes que desenvolvam CTRCD moderada a grave e a reexposição pode ser considerada, utilizando estratégias cardioprotetoras com monitorização cuidadosa.

As estratégias cardioprotetoras incluem minimizar a dosagem do medicamento e, no caso da antraciclina, mudar para preparações lipossomais de antraciclina ou pré-tratamento com dexrazoxano antes de cada ciclo adicional. O tratamento da insuficiência cardíaca de acordo com as diretrizes é recomendado em pacientes que desenvolvem TVC sintomática ou DCRT moderada a grave.

As recomendações são o uso de um inibidor da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor da angiotensina II (IECA/BRA) ou um inibidor do receptor da angiotensina-neprilisina (ARNI), um betabloqueador, um antagonista do receptor mineralocorticóide (MRA). é recomendado inibidor do cotransportador de glicose 2 (SGLT2i), com titulação ascendente até as doses desejadas, conforme tolerado.

> Miocardite

A miocardite é uma complicação rara, mas grave, caracterizada por sintomas cardiovasculares graves, aumento da troponina e anomalias eletrocardiográficas (distúrbios de condução atrioventricular ou ventricular, bradicardia e taquiarritmias). O tratamento com altas doses de metilprednisolona deve ser iniciado imediatamente em pacientes hemodinamicamente instáveis, aguardando novos testes confirmatórios com ecocardiografia e RMC.

> Síndrome coronariana aguda

O diagnóstico da síndrome coronariana aguda (SCA) baseia-se nos mesmos princípios dos pacientes sem câncer, incluindo sintomas, eletrocardiograma precoce de 12 derivações e medições seriadas de troponina. Alguns agentes, como as fluoropirimidinas, podem induzir vasoespasmo coronariano e isquemia miocárdica em repouso, vários dias após a administração.

> Arritmias

Quimioterapia, radioterapia, cirurgia oncológica, o próprio câncer (invasão), alterações eletrolíticas relacionadas ou pré-existentes, podem aumentar o risco de arritmias. A fibrilação atrial é a arritmia mais prevalente e a relação risco-benefício da anticoagulação de longo prazo em pacientes com câncer é uma grande preocupação.

Arritmias ventriculares induzidas por terapia antineoplásica são raras e estão associadas ao prolongamento do intervalo QT. A retirada imediata de qualquer medicamento que prolongue o intervalo QT, a correção das anormalidades eletrolíticas e o monitoramento eletrocardiográfico rigoroso são essenciais.

> Pressão alta

A hipertensão arterial em pacientes com câncer pode ser causada por tratamentos oncológicos, medicamentos não oncológicos e outros fatores, como estresse, dor, insuficiência renal ou distúrbios metabólicos. Dados os seus efeitos cardioprotetores bem estabelecidos, os IECA ou BRA são terapias de primeira linha neste contexto.

> Doença induzida por radiação das artérias coronárias, válvulas e pericárdio

Muitos anos após a radioterapia, podem ser detectados danos nas artérias coronárias, nas válvulas cardíacas e no pericárdio, especialmente se as câmaras cardíacas estiverem no campo da terapia. Devem ser utilizadas modulação de dose e proteção torácica adequada.

> Massas cardíacas e infiltração

Tanto a RMC quanto a TC podem ajudar a diferenciar entre um tumor e um trombo nas câmaras cardíacas. Graças à sua capacidade de identificar atividade metabólica, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ajudar a reconhecer tumores primários e secundários.

A cardio-oncologia tem se convertido em uma nova subespecialidade durante a última década, com a expansão de várias unidades integrais e multidisciplinares. O valor proporcionado pelos cardio-oncologistas inclui o desenvolvimento de estratégias de manejo personalizadas para pacientes com câncer apesar da base de evidência limitada, embora crescente. 

Requer-se um interesse contínuo por parte dos oncologistas e cardiologistas para estabelecer novos serviços e para que os atuais se desenvolvam ainda mais. Para melhorar os resultados cardiovasculares e do câncer, os médicos gerais devem ser conscientes da ampla variedade de possíveis inconvenientes. Em última instância, se todos os hospitais possuírem locais de cardio-oncologia, isto será um grande passo no tratamento da TC.