Fractura de cadera: decisiones que cambian el pronóstico

La fractura de cadera afecta anualmente a más de 14,2 millones de personas en el mundo. La mediana de mortalidad al año alcanza el 22% y solo entre el 42% y el 71% recupera, a los seis meses, el nivel previo de actividades básicas. Además, cerca de una cuarta parte presenta otra fractura durante el año siguiente. Sus consecuencias incluyen dolor, pérdida de autonomía, deterioro funcional y menor calidad de vida.

Más del 95% ocurre después de una caída. El cuadro típico combina dolor en la cadera, imposibilidad para la carga y rotación externa del miembro. La radiografía simple tiene una sensibilidad de al menos 90%; cuando persisten dolor e inmovilidad pese a imágenes negativas, la tomografía computada o la resonancia magnética permiten detectar fracturas ocultas.

La vulnerabilidad surge de la interacción entre menor resistencia ósea y mayor probabilidad de caer. Edad avanzada, osteoporosis, fractura previa, bajo peso, sarcopenia, alteraciones visuales, tabaquismo y consumo elevado de alcohol aumentan el riesgo. También deben revisarse enfermedades y fármacos que favorecen pérdida ósea, hipotensión, sedación o trastornos del equilibrio.

La mayoría de los pacientes requiere internación y tratamiento quirúrgico. La elección depende del patrón: las fracturas intertrocantéricas suelen estabilizarse mediante reducción abierta y fijación interna, mientras que las del cuello femoral pueden requerir artroplastia. La cirugía dentro de las primeras 48 horas se asoció con una reducción relativa del 20% en la mortalidad en una revisión de estudios observacionales. Las demoras justificadas deben limitarse a la corrección de condiciones clínicas que modifiquen de manera inmediata la seguridad del procedimiento.

El abordaje perioperatorio incluye analgesia suficiente, prevención del delirium, tromboprofilaxis y manejo coordinado de comorbilidades. La atención ortogeriátrica colaborativa mejora la recuperación de las actividades instrumentales frente al cuidado ortopédico habitual y resulta especialmente relevante en pacientes frágiles o con deterioro cognitivo.

La rehabilitación comienza durante la internación. La mayoría puede iniciar carga sobre la cadera reparada entre el primer y el segundo día. Los programas que integran marcha, equilibrio, fuerza y tareas funcionales ofrecen mejores resultados que las intervenciones aisladas. El objetivo no es solo caminar: incluye recuperar transferencias, subir escalones y sostener las actividades de la vida diaria.

Toda fractura de cadera debe activar prevención secundaria. El tratamiento farmacológico está indicado con independencia del resultado de la densitometría. Antes de iniciar un bisfosfonato deben evaluarse calcemia, 25-hidroxivitamina D y función renal; el ácido zoledrónico está contraindicado con depuración de creatinina menor de 35 mL/min. Denosumab puede utilizarse en enfermedad renal, pero exige vigilancia por hipocalcemia grave y no debe suspenderse o retrasarse sin una estrategia antiresortiva alternativa.

En pacientes con riesgo muy alto u osteoporosis vertebral marcada puede considerarse una terapia anabólica —teriparatida, abaloparatida o romosozumab— seguida siempre por un antiresortivo. La secuencia anabólico-antiresortivo produce aumentos de densidad mineral ósea más rápidos y mayores que el orden inverso.

La prevención también requiere revisar psicofármacos, vasodilatadores y otros medicamentos que aumentan el riesgo de caídas; corregir déficits nutricionales; entrenar fuerza y equilibrio; y adaptar el entorno. Los servicios de enlace de fracturas redujeron las fracturas por fragilidad secundarias a dos años —67 frente a 121 por 1000 pacientes— al conectar la atención aguda con el manejo ambulatorio de la osteoporosis.