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Publicado el 6 de agosto de 2001

Parto vaginal y cesárea

Fracaso del parto vaginal después de una cesárea: ¿Qué tan riesgosos es?

Las pacientes que tuvieron un parto vaginal fallido después de una cesárea tienen riesgos mayores de ruptura uterina y de morbilidad infecciosa comparadas con las pacientes que tienen un parto vaginal exitoso después de la cesárea o una cesárea iterada electiva. Se necesita una predicción más exacta para un nacimiento vaginal exitoso y seguro después de una cesárea.

Fuente: Am J Obstet Gynecol 2001;184:1365-73

Objetivo: Nuestro propósito fue determinar los riesgos maternos asociados con el intento fallido del nacimiento vaginal después de una cesárea comparados con una cesárea electiva o un nacimiento vaginal exitoso después de una cesárea.

Diseño: Se revisaron  todas las pacientes que intentaron el nacimiento vaginal después de la cesárea y todas las pacientes que sufrieron una cesárea iterativa de 1989 a 1998. Se extrajeron los datos de un banco de datos obstétrico informatizado y de las historias clínicas. Se definieron los tres grupos siguientes: mujeres que tuvieron un parto vaginal exitoso después de la cesárea, mujeres con un intento fallido de parto vaginal después de la cesárea, y mujeres que tuvieron una cesárea electiva. El criterio para el grupo de cesárea electiva no más de dos incisiones transversas bajas o verticales  anteriores, feto en presentación cefálica o pelviana, ninguna cirugía uterina anterior, ningún herpes activo, y una pelvis adecuada. Las variables de predicción incluyeron la edad, paridad, tipo y número de incisiones anteriores, razones para la repetición de la cesárea, edad gestacional, y el peso neonatal. Las variables de resultados incluyeron ruptura uterina o dehiscencia, hemorragia >1000 mL, hemorragia >2000 mL, la necesidad de una transfusión, corioamnionitis, endometritis, y longitud de permanencia en el hospital. El test de la t de Student y los 2 test fueron usados para comparar las variables categóricas y las medias; se analizaron con regresión logística multivariable las complicaciones maternas y los factores asociados con el nacimiento vaginal exitoso después de la cesárea, permitiendo calcular los odds ratio, los odds ratio ajustados, intervalos de confianza 95% , y los valores de P. 

Resultados: Un total de 29,255 pacientes tuvieron su parto durante el periodo del estudio, con 2450 habiendo tenido una cesárea previamente. Se repitió la cesárea en 1461 mujeres (5.0%), y en 989 se produjeron nacimientos vaginales exitosos después de cesárea (3.4%). Se revisaron las historias clínicas del 97.6% de todas las mujeres que tuvieron una cesárea repetida y en el 93% de todas las mujeres que tuvieron un nacimiento vaginal después de la cesárea. El nacimiento vaginal después de la cesárea se intentó en 1344 pacientes o el 75% de las candidatas apropiadas. El nacimiento vaginal después de la cesárea tuvo éxito en 921 mujeres (69%) y fue infructuoso en 424 mujeres. Cuatrocientos cincuenta y un pacientes que tuvieron una cesárea habían sido evaluadas como apropiadas para un parto vaginal después de una cesárea. Se excluyeron las gestaciones múltiples del análisis. Los grupos finales incluyeron a 431 cesáreas repetidas y 1324 intentos de nacimiento vaginal después de una cesárea; en el último grupo 908 tuvieron éxito y 416 fracasaron. La tasa global de ruptura uterina fue de 1.1% de todas las mujeres que intentaron el trabajo de parto; la tasa de ruptura verdadera era 0.8%; y la tasa de histerectomía era 0.5%. La pérdida de sangre fue más baja (odds ratio, 0.5%; intervalo de confianza 95%, 0.3-0.9) y la corioamnionitis fue superior (odds ratio, 3.8%; intervalo de confianza 95%, 2.3-6.4) en las mujeres que intentaron los partos vaginales después de la cesárea. Comparado con mujeres que tuvieron los partos vaginales exitosos después de una cesárea, las mujeres que experimentaron partos vaginales fallidos después de una cesárea tuvieron una tasa de ruptura uterina que fue 8.9% superior, (intervalo de confianza 95%, 1.9-42) una tasa de transfusión que fue 3.9% superior, (intervalo de confianza 95%, 1.1-13.3) una tasa de corioamnionitis que fue 1.5% superior ( intervalo de confianza 95%, 1.1-2.1) y una tasa de endometritis que fue 6.4% superior(95% intervalo de confianza, 4.1-9.8) . 

Conclusión: Pacientes que experimentaron un parto vaginal fallido después de una cesárea  tienen riesgos superiores de ruptura uterina y morbilidad infecciosa comparadas con pacientes que tienen un parto vaginal exitoso después de la cesárea o cesárea iterada electivo. Porque los números reales de eventos mórbidos son pequeños, debe ejercerse cautela al interpretar los resultados y al aconsejar a las pacientes. Se necesita una predicción más exacta para un nacimiento vaginal exitoso y seguro después de una cesárea.