Reconocer las formas atípicas de la enfermedad pericárdica

La enfermedad pericárdica puede ser repentina o gradual. Cuando se sospecha una enfermedad pericárdica, el examen físico debe incluir la inspección de las venas del cuello, la palpación del pulso, la medición de la presión arterial durante la inspiración y la espiración, la auscultación de corazón y pulmones y la inspección y palpación del abdomen y las extremidades inferiores.

Como en todos los casos de dolor torácico y disnea, es necesario realizar un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Cuando hay distensión venosa yugular, hipotensión o pulso paradójico, se debe sospechar un derrame pericárdico significativo, evaluarlo mediante ecocardiografía y tratarlo con prontitud. 

Un hombre de 70 años que había sido tratado con lisinopril por hipertensión se quejaba de edema y fatiga. Al examen, su pulso era de 65 por minuto y regular, la presión arterial de 130/90 mm Hg y pesaba 91 kg (más que su peso en la última visita). Su saturación de oxígeno arterial era del 95 %, su voz era ronca y sus venas yugulares estaban distendidas estando sentado.

Los ruidos cardíacos eran normales pero distantes. El pulmón derecho estaba limpio a la auscultación, pero había ruidos respiratorios tubulares (bronquiales) y egofonía debajo del ángulo de la escápula izquierda. Tenía edemas 2+ sin fóvea en las extremidades inferiores. Sus reflejos aquíleos presentaban relajación retardada. 

El electrocardiograma mostró ritmo sinusal con bajo voltaje QRS y por lo demás era normal. Una radiografía de tórax posteroanterior mostró una silueta cardíaca agrandada con una base ancha. No había derrame pleural.

Una silueta cardíaca agrandada con base ancha es característica de un derrame pericárdico grande. Además, los ruidos respiratorios bronquiales y la egofonía audible debajo de la escápula izquierda pueden ser causados ​​por un derrame pericárdico grande que comprime el bronquio izquierdo, un fenómeno conocido como signo de Ewart.

Los resultados de la radiografía de tórax, junto con los síntomas y signos, llevaron al internista a buscar taponamiento cardíaco mediante la comprobación manual de la presión arterial durante la inspiración y la espiración (medición del pulso paradójico). La presión arterial sistólica durante la inspiración fue 5 mmHg menor que durante la espiración.

Un pulso paradójico menor de 10 mmHg es normal. Por lo tanto, se descartó el taponamiento cardíaco.

Se solicitó ecocardiograma. Además, por la bradicardia relativa del paciente, la distensión venosa yugular, el edema, la ronquera y los reflejos aquíleos, el internista solicitó pruebas de función tiroidea, que confirmaron la sospecha de hipotiroidismo. El ecocardiograma reveló un gran derrame pericárdico sin signos de taponamiento cardíaco.

Se acordó tratar al paciente con una pequeña dosis oral de hormona tiroidea (12,5 μg/día), aumentando gradualmente la dosis. El paciente mejoró de manera constante. 

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En el hipotiroidismo, los capilares pericárdicos son más permeables a la albúmina y drena menos albúmina hacia los vasos linfáticos. Esto aumenta la presión coloidal pericárdica y reduce el gradiente de presión coloidosmótica entre el pericardio y el espacio pericárdico, lo que puede resultar en la acumulación de líquido en el espacio pericárdico.

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda descartar las causas más comunes de derrame pericárdico, como neoplasias malignas e infecciones bacterianas, y verificar los marcadores inflamatorios. El derrame pericárdico causado por hipotiroidismo responde al reemplazo de hormona tiroidea, que suele ser el único tratamiento necesario. 

Un hombre de 19 años se presentó con dolor torácico pleurítico intenso que comenzó unas horas antes. Hacía muecas con cada inspiración superficial y respiraba a 20 respiraciones por minuto.

Su presión arterial era de 110/80 mm Hg y su pulso de 105 por minuto y regular. Su saturación arterial de oxígeno era del 98 %. La auscultación del tórax anterior reveló un ruido áspero de rasguño sincrónico con el latido cardíaco, más fuerte durante la inspiración. Se realizó un diagnóstico presuntivo de pericarditis aguda. 

El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal y por lo demás era normal. La radiografía de tórax mostró una relación cardiotorácica normal, pulmones limpios y sin derrame pleural. A lo largo del borde izquierdo del corazón había una superficie serosa delgada separada por aire.

En el espacio supraclavicular izquierdo había enfisema subcutáneo. La radiografía de tórax lateral mostró aire en el mediastino anterior justo detrás del esternón. El paciente fue tratado con analgésicos no narcóticos. Los síntomas resolvieron gradualmente y fue dado de alta 2 días después del ingreso. 

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Este es un caso de neumomediastino por consumo de crack. El sonido áspero en el tórax anterior es conocido como signo de Hamman.

Este joven desarrolló estos síntomas después de fumar crack. En un intento por aumentar el efecto de la droga, realizó una maniobra de Valsalva después de inhalarla.

Aunque el neumomediastino puede ser espontáneo, se deben identificar eventos precipitantes como traumatismo, cirugía o procedimientos médicos que involucran el esófago y el árbol bronquial. En raras ocasiones se han reportado neumomediastino y enfisema subcutáneo después del parto.

Cuando un derrame pleural acompaña al neumomediastino, se debe sospechar y evaluar más a fondo una lesión de los órganos mediastínicos.  

Un hombre de 60 años se encontraba en estado de shock en un piso de telemetría. Estaba sentado y luchaba por respirar. Tenía una marcada distensión venosa yugular y su rostro estaba pletórico y cianótico. El monitor cardíaco mostraba taquicardia sinusal de 125 latidos por minuto.

Las yemas de sus dedos estaban pálidas. Su presión arterial sistólica era de 80 mm Hg durante la espiración y los ruidos de Korotkoff desaparecieron con la inspiración hasta llegar a 0 mmHg. Era un taponamiento cardíaco evidente.

El paciente había sido ingresado en un hospital local debido a una infección de la herida esternal con drenaje purulento una semana después de ser sometido a una cirugía de derivación aortocoronaria con injerto de vena safena, con una esternotomía media. La radiografía de tórax mostró neumopericardio.

El cardiólogo preparó la esternotomía e insertó una aguja calibre 16 sin jeringa 3 cm en el pericardio anterior a través de un desgarro en la esternotomía. La respuesta fue espectacular, con el sonido del gas que pasaba por la aguja y el consiguiente alivio de los síntomas. Se insertó un alambre guía a través de la aguja, seguido de un catéter de drenaje temporal. 

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Había sangre presente en el espacio pericárdico de este paciente después de la operación. La hemoglobina actuó como una peroxidasa con el peróxido de hidrógeno para liberar agua y oxígeno. El oxígeno liberado se acumuló en el pericardio, causando “oxipericardio”, y su acumulación repentina resultó en un taponamiento cardíaco.

La rápida acumulación de gas elevó la presión pericárdica, de modo que superó la presión venosa central. Nunca se debe limpiar una esternotomía drenante con peróxido de hidrógeno. Debido al potencial de formación de gas oxígeno, el peróxido de hidrógeno no debe usarse en casos de compromiso dural, al presurizar canales medulares o al irrigar espacios cerrados más pequeños, para evitar la posibilidad de embolia gaseosa.   

Un hombre de 67 años fue readmitido en el hospital debido a una tos incesante no productiva 5 días después de haber sido dado de alta por una cirugía de bypass aortocoronario con injerto de vena safena. Tomaba aspirina, metoprolol y una estatina. No estaba tomando ningún anticoagulante. La radiografía de tórax antes del alta mostraba un pequeño derrame pleural izquierdo.

El ecocardiograma mostró un derrame pericárdico posterior pequeño a moderado sin signos de taponamiento cardíaco. Ahora su tos empeoró.

La ecocardiografía mostró que el derrame pericárdico había aumentado a un tamaño moderado, sin signos de taponamiento cardíaco. Estaba afebril y su presión arterial era de 125/80 mm Hg con menos de 10 mm Hg de pulso paradójico.

La frecuencia del pulso era de 95 por minuto y estaba en ritmo sinusal. Se drenó el derrame pericárdico por vía percutánea. La tos se resolvió. 

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Quizás, en casos como estos, la tos se deba al agrandamiento cardíaco, debido al derrame pericárdico que comprime extrínsecamente el bronquio izquierdo. Otros síntomas ocasionales debidos a compresión local pueden incluir náuseas, disfagia, ronquera e hipo.

Los síntomas no específicos también incluyen tos, debilidad, fatiga, anorexia y palpitaciones y reflejan el efecto compresivo del líquido pericárdico sobre las estructuras anatómicas contiguas o la presión arterial reducida y la taquicardia sinusal secundaria. El derrame pericárdico y la tos pueden presentarse como síncope por tos.  

En los primeros 3 casos, el diagnóstico diferencial podría limitarse a enfermedad pericárdica o mediastínica a partir de la historia y el examen físico. En el caso 1, el derrame pericárdico por hipotiroidismo se presentó con distensión venosa yugular; en el caso 2, el neumomediastino por fumar crack se presentó con dolor torácico pleurítico y sonido de Hamman; y en el caso 3, el neumopericardio por el uso de peróxido de hidrógeno como desinfectante en un espacio cerrado que contenía sangre se presentó con taponamiento cardíaco evidente.

Cada caso se definió con mayor precisión mediante los resultados de un electrocardiograma y una radiografía de tórax. El caso 4 presentó tos que empeoró y, en un principio, se sospechó que se debía a una enfermedad pulmonar. Fue la ecografía cardíaca la que resultó más útil para cuantificar el derrame pericárdico, y fue el conocimiento de que un derrame pericárdico puede comprimir el bronquio izquierdo y causar una tos implacable lo que llevó a una pericardiocentesis terapéutica.

La ecocardiografía es la mejor técnica para diagnosticar el derrame pericárdico. Fue útil en el caso 1 y el caso 4. Desafortunadamente, lleva tiempo realizarla e interpretarla.

Tomar una buena historia clínica, realizar un buen examen físico y saber cómo leer un electrocardiograma y una radiografía de tórax son los mejores puntos de partida para diagnosticar la enfermedad pericárdica y mediastínica.