Fisiopatología y manejo de la cirrosis: un resumen completo

La hipertensión portal (HP) es el resultado de la progresión de la cirrosis y su empeoramiento también se asocia al síndrome conocido como insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en inglés), con o sin insuficiencias orgánicas extrahepáticas.

La HP ocurre por una resistencia en los sinusoides de cualquier punto del sistema venoso portal, que provoca un gradiente de presión. La activación de las células estrelladas por una lesión induce la formación de matriz extracelular y fibrogénesis. Las células endoteliales sinusoidales se remodelan y los sinusoides se capilarizan, y aumenta la resistencia intrahepática, acentuado por la contracción de los miofibroblastos y la disminución de la vasodilatadores como el óxido nítrico.

De este modo, se produce la HP, con vasodilatación esplácnica y sistémica, alteraciones neurohormonales, baja presión arterial media y estado hiperdinámico general. La HP empeora por alteraciones microbianas intestinales, mayor permeabilidad intestinal e inflamación sistémica.

Figura 1. Mecanismo de la hipertensión portal en la cirrosis. HE, encefalopatía hepática; RAAS, sistema renina-angiotensina-aldosterona; SNS, sistema nervioso simpático; HRS, síndrome hepatorrenal.

Desarrollo de várices e importancia del gradiente de presión venosa hepática (GPVH)

La resistencia al flujo sanguíneo portal y el aumento del flujo sanguíneo venoso portal invierten el flujo y se forman canales alternos entre la circulación portal y la sistémica y se forman várices.

El GPVH es un marcador indirecto más cercano de la presión portal real y de la HP. Un GPVH >5 mmHg indica HP. Uno >10 mmHg indica HP clínicamente significativa. Si es >20 mmHg indica 5,21 veces más probabilidad de resangrado y mal pronóstico.

Un GPVH <12 mmHg o un descenso >20 % del valor en la admisión se ha asociado con menor riesgo de hipertensión venosa y mayor supervivencia. Los pacientes que no responden a fármacos vasoactivos tienen más riesgo de resangrado y mortalidad. Un GPVH >20 mmHg implica la derivación portosistémica [intrahepática] transyugular (DPIT) temprana.

Factores de riesgo de HVar y riesgos asociados con el resangrado

La HVar esofágica o gástrica conlleva gran mortalidad. También ocurren várices en recto, duodeno, estomas posquirúrgicos y los factores de riesgo son: várices >5 mm, mayor GPVH, clase Child alta, marcas rojas, alcohol y sepsis. El resigo de resangrado aumenta con: GPVH >20 mmHg, várices grandes, ≥60 años, insuficiencia renal y sangrado inicial grave.

Manejo del sangrado varicoso agudo

Se inicia la reanimación hemodinámica con un objetivo de hemoglobina [Hb] de 7 y 9 g/dl, sin necesidad de corregir el RIN. El exceso de plasma y otros hemoderivados puede aumentar la HP. Luego de una hemorragia gastrointestinal (GI), un laxante puede prevenir infecciones (la sangre actúa como medio de cultivo), la encefalopatía hepática (EH), la ascitis y otras complicaciones de la HP.

Los antibióticos durante el sangrado pueden prevenir la sepsis poshemorrágica. Se deben indicar vasoconstrictores (hasta al menos 2-5 días) e inhibidores de la bomba de protones lo antes posible. Se recomiendan somatostatina, octreótida y terlipresina de similar eficacia y seguridad.

La endoterapia endoscópica es definitiva para la HVar. El tratamiento definitivo de las varices esofágicas y gastroesofágicas (VGE) tipo 1 es la ligadura endoscópica con banda (LEB) y de las varices gástricas aisladas y VGE tipo 2 es la inyección de pegamento endoscópico con cianoacrilato. El sangrado refractario se trata mediante el taponamiento con sondas Sengastaken-Blakemore o Minnesota. La DPIT es una modalidad preventiva y de rescate.

Un nuevo concepto es que en los pacientes con HVar y función hepática conservada se identifiquen los factores de riesgo y se considere evitar los antibióticos. Se puede usar el puntaje MELD-Lactato como predictor de mortalidad post HVar.

Profilaxis primaria de la HVar

Los bloqueantes ß no selectivos (BBNS) o la LEB son las terapias de elección para prevenir la HVar. Son baratos y tienen efectos pleiotrópicos con múltiples beneficios en la ACLF. La ivabradina, que controla la frecuencia cardíaca aún en pacientes con ritmo sinusal más BBNS, mejora la hemodinania con menos incidencia de lesión renal aguda (LRA) y EH.

Las HVar gástricas (∼20 % de las HVar) son más profusas y se relacionan más con el flujo que con la presión, con mayor mortalidad. La profilaxis primaria para la VGE tipo1 y esofágicas es similar (BBNS u obliteración transvenosa retrógrada asistida por balón/espiral/tapón [BRTO/PARTO/CARTO, por sus siglas en inglés]) de la derivación gastrorrenal/lienorrenal para pacientes con antecedentes de EH.

En pacientes con VGE tipo 1 y 2 >20 mm o GPVH grave o MELD >17 se prefiere CARTO/PARTO, si ya existe una derivación gastrorrenal. Si no, se sugiere una espiral guiada por ecografía endoscópica con o sin BBNS o, sumar a los BBNS una inyección profiláctica de cianoacrilato. En pacientes de bajo riesgo (<10 mm), los BBNS serían suficientes.

Profilaxis secundaria

El propranolol previene el sangrado por várices esofágicas recurrentes. El carvedilol lo supera y junto con la LEB puede lograr mejor respuesta del GPVH.

La DPIT está indicada en pacientes con hemorragia refractaria que no responde a la LEB + BBNS. La DPIT temprana mejora la tasa de mortalidad, reduce la HVar recurrente sin mayor riesgo de EH y previene la recidiva de la HVar gástrica en presencia de alto GPVH.

La inyección de pegamento guiada por ecografía endoscópica, con o sin espiral, es segura y eficaz en la profilaxis primaria y secundaria de las HVar gástricas. Recientemente, para prevenir la EH en pacientes con HVar recurrente y derivación portosistémica espontánea se ha sugerido DPIT con BRTO.

La ascitis cirrótica se diferencia de las otras causas mediante el análisis del líquido ascítico (gradiente albúmina sérico-ascítico [GAAS]). Un GAAS ≥1,1 g/dl tiene una sensibilidad del 97 % para HP como causa de ascitis.

La resistencia hepática y la HP provocan reflujo y acumulación de sustancias vasodilatadoras, provocando vasoconstricción intrahepática y vasodilatación periférica, con hipoperfusión renal. Esta hipovolemia relativa por vasodilatación activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático provocando retención de sal y líquidos.

La rémora sanguínea y el aumento del volumen sanguíneo provocan un filtrado desde la superficie del hígado y los vasos mesentéricos. La presión hidrostática alta, la presión oncótica baja y la hiperpermeabilidad vascular aumentan la filtración en los vasos mesentéricos que se contrarresta con la reabsorción peritoneal y linfática. La inflamación o infección peritoneal afecta la resorción peritoneal y empeora la ascitis.

Manejo de la ascitis

La terapia es la restricción de Na y el uso prudente de diuréticos. La combinación de 2 diuréticos es más eficaz y mejor tolerada que la administración secuencial. El reemplazo de albúmina y una dieta hiperproteica favorecen la movilización de la ascitis. El uso temprano y corto de midodrina puede controlar la ascitis mejor que los diuréticos solos, con menor incidencia de complicaciones diuréticas.

La ascitis resistente (AR) se define por una pérdida de peso <0,8 kg en 4 días en pacientes con cirrosis tratados intensivamente con diuréticos (ARD), durante al menos 1 semana. Se indica furosemida 160 mg/día y espironolactona 400 mg/día. La AR es rara, salvo en países asiáticos donde los pacientes suelen abandonar la terapia por sus efectos adversos y no alcanzan la dosis completa de diuréticos. Esta intolerancia se atribuye a la mayor incidencia de sarcopenia y complicaciones relacionadas con los diuréticos, y menor reserva muscular.

Los síntomas se alivian con paracentesis de gran volumen (PGV), con riesgo de disfunción circulatoria que mejora con midodrina. Los BBNS están contraindicados por deterioro de la función cardíaca.

La midodrina aumenta la natriuresis y la diuresis. La rifaximina reduce la endotoxemia y puede agregar beneficios en la AR. El tolvaptán puede provocar hemorragia por inhibición de la agregación plaquetaria y depleción de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, con riesgo de daño hepático. La terlipresina controla la ascitis aumentando la perfusión renal, el filtrado glomerular y la natriuresis.

La albúmina a largo plazo mejora la supervivencia, disminuye la hospitalización y reduce la EH manifiesta, la ascitis, la PGV y las infecciones no relacionadas con ella. En la AR, la ​​DPIT aumenta la supervivencia libre de TH. Un candidato adecuado para la DPIT es un paciente <70 años con función hepática conservada y puntaje de gravedad bajo (MELD <18 y Child <8), sin EH en los 6 meses previos.

Nuevas perspectivas

El sistema automatizado de bomba de ascitis de bajo flujo (ALFA, por sus siglas en inglés) es un dispositivo que transfiere la ascitis desde la cavidad peritoneal a la vejiga. No está disponible universalmente, es de uso complejo y presenta mayor incidencia de eventos adversos.

Las infusiones de albúmina a largo plazo en pacientes con cirrosis descompensada mejoran la supervivencia, pero los resultados son contradictorios. Los inhibidores del cotransportador de Na-glucosa tipo 2 (SGLT2I) aumentan la natriuresis y la glucosuria y disminuyen la secreción de renina, lo que mejora la ascitis y controla la glucemia pero tiene mayor riesgo de infecciones urinarias. Los drenajes/catéteres abdominales a largo plazo son medidas paliativas.

Figura 2. Tratamiento de la ascitis. SGLTA2I, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2; MELD, modelo para enfermedad hepática en fase terminal; HE, encefalopatía hepática; HAP, hipertensión arterial pulmonar; TIPSS, derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares; CPAP, presión positiva continua en las vías respiratorias; LVP, paracentesis de gran volumen; LT, trasplante de hígado.

El SHR es una insuficiencia renal funcional que puede ser reversible, en pacientes con cirrosis y ascitis. Una creatininemia ≥0,3 mg/dl en 48 horas o un aumento >50 % de valor basal, con o sin una diuresis <0,5 ml/kg en >6 horas en pacientes con cirrosis y ascitis, sin otra causa de LRA, se denomina SHR-LRA.

Los términos SHR1 y SHR-2 han sido cambiados por SHR-LRA y SHR-ERA (enfermedad renal aguda) y SHR-ERC (enfermedad renal crónica). Se asocian con una supervivencia ≤3 meses sin TH.

El tratamiento básico del SHR es con vasoconstrictores e infusión de albúmina, pero la terapia definitiva es el TH, después de descartar otras causas de hipervolemia y hacer tratamiento con albúmina durante 48 horas, seguida de vasoconstrictores.

El vasoconstrictor más eficaz es la terlipresina. Los pacientes no respondedores con un índice de filtrado glomerular <25 ml/min durante >1,5 meses o que dependen de diálisis son candidatos para un TH-renal simultáneo. El SHR o el daño renal recurrentes conducen al desarrollo de SHR-ERC. En la cirrosis, la ERC es un marcador de mal pronóstico aún después del trasplante.

Nuevas perspectivas

En el SHR-ERC, la DPIT mejora la función renal con excelente control de la ascitis. La fragilidad sería un predictor de SHR-LRA. El inicio temprano de la terlipresina en grados más bajos de LRA se asociaría con mejor supervivencia.

La EH se clasifica como A, B o C, según esté relacionada con insuficiencia hepática aguda, shunts o cirrosis, respectivamente. Los criterios de West-Haven reconocen la EH encubierta o mínima (EHM) y la EH manifiesta, que puede ser de nueva aparición, episódica (con intervalos >6 meses) o recurrente (dentro de los 6 meses).

Fisiopatología de la EH y efecto del amoníaco (N)

Las alteraciones en la neurotransmisión y la barrera hematoencefálica junto con la neuroinflamación persistente y el estrés oxidativo, además de las anomalías en la vía GABAérgica o de las benzodiazepinas, provocan interrupciones en la energía cerebral y el flujo sanguíneo, causando EH.

Con el progreso de la insuficiencia hepática, el N aumenta y ejerce sus efectos sistémicos y neurotoxicidad por varias vías: hinchazón de los astrocitos, inflamación, estrés oxidativo, alteraciones de la permeabilidad mitocondrial, de la cinética energética y del potencial de membrana. Aún no se sabe si hay correlación directa entre la gravedad de la EH y el nivel de N.

Un nivel de N venoso >0,154 mg/dl (55 μmol/l) tiene una sensibilidad del 47 % y una especificidad del 78,3 % para diagnosticar EH. Otro punto de corte utilizado fue >133 μg/dl. El N arterial es un indicador indirecto de la gravedad de la EH en la ACLF avanzada. Un nivel de N >140 μg/dl inicial con EH de grados III-IV predice el pronóstico de muerte a los 28 y 90 días.

Estrategias para el manejo de la EH

Es importante identificar los factores desencadenantes. El tratamiento de primera línea son las disacaridasas no absorbibles (lactulosa/lactitol). La adición de polietilenglicol hace que la mejoría sea más temprana y sostenible, con mejor supervivencia.

En la EH manifiesta se indica rifaximina y L-ornitina L-aspartato intravenosa. Debe haber un aporte de 35-45 kcal/kg/día y 1-1,5 g/kg/día de proteínas.

Los aminoácidos de cadena ramificada mejoran la nutrición y la masa muscular, promueven la síntesis proteica y son el sustrato de la gluconeogénesis. La rifaximina es un antibiótico de amplio espectro oral con absorción mínima que combate bacterias entéricas. Es bien tolerado, sin interacciones farmacológicas ni necesidad de ajustes de dosis. Combinada con lactulosa está indicado en la EH recurrente y los episodios de EH episódica. No está avalado en monoterapia.

Nuevas perspectivas

Los agentes reductores del N (fenilacetato, fenilbutirato, benzoato de Na) y los fármacos que afectan la neurotransmisión (flumazenil, bromocriptina) son eficaces, pero rara vez se utilizan. La L-ornitina L-aspartato es eficaz en pacientes críticos con EH así como la CARTO/PARTO de los shunts espontáneos. Los efectos secundarios de la oclusión de la derivación son: empeoramiento de las varices esofágicas, aparición de varices y empeoramiento o aparición de ascitis.

El trasplante de microbiota fecal (TMF) o intestinal es seguro para pacientes con EH recurrente o persistente restaurando el eje intestino-hígado-cerebro alterado. Las infusiones de albúmina para la EH son controvertidas.

La circulación hiperdinámica que se produce en la HP es muy similar al estado séptico, conocido como "Hepsis". En la cirrosis se produce disfunción inmunitaria, lo que predispone al desarrollo de sepsis, con aumento de los patrones moleculares asociados a patógenos y de las citocinas y otros vasodilatadores. El síndrome hiperdinámico se produce por un ciclo de vasodilatación esplácnica que activa los sistemas vasoconstrictores junto con hipovolemia central y disfunción cardiovascular.

Hasta la fecha, no se ha hallado un único agente que aborde todos los aspectos del síndrome. El manejo entonces es multimodal.

El ácido obeticólico reduce la resistencia vascular intrahepática y mejora la HP en modelos preclínicos. En ratas cirróticas con HP, la curcumina mostró acciones antifibróticas, vasoactivas y antiangiogénicas. Contrarresta la circulación hiperdinámica de la cirrosis al inhibir la activación del óxido nítrico sintetasa endotelial y reduce la angiogénesis mesentérica (bloquea la vía del factor de crecimiento endotelial vascular).

El síndrome hiperdinámico en pacientes con cirrosis e HP activa los mecanismos compensatorios, los sistemas nerviosos central y simpático y provoca taquicardia, aumento del gasto cardíaco y reducción de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial media con disfunción cardíaca («miocardiopatía cirrótica») en ausencia de cardiopatía evidente, alteración de la respuesta contráctil al estrés, anomalías de la transmisión electrofisiológica y disfunción diastólica. Se manifiesta por disnea y fatiga de esfuerzo por edema pulmonar.

Sus mecanismos fisiopatológicos pueden ser: señalización ß-adrenérgica aberrante, hiperactividad endocannabinoide, alteraciones del intercambiador de Na+/Ca2+ y efecto inotrópico negativo del óxido nítrico y el monóxido de carbono.

La miocardiopatía dilatada se asocia con mayor riesgo de AR, SHR y respuesta deficiente a factores de estrés. La ivabradina disminuye la frecuencia cardíaca y puede mejorar el llenado y el gasto cardíacos. El TH puede ser una opción después de descartar otras cardiopatías.

El papel de la miocardiopatía dilatada es poco claro. Su tratamiento es inespecífico y de soporte. El manejo de la insuficiencia cardíaca es similar al de los pacientes no cirróticos, Los glucósidos cardíacos no son eficaces en pacientes cirróticos. Los BBNS están contradictorios. Los ß-bloqueantes pueden reducir los intervalos QT prolongados, con cierta mejoría en el desacoplamiento electromecánico pero con reducción del gasto cardíaco.

Mecanismos fisiopatológicos básicos y resultados clínicos

Los pacientes cirróticos descompensados presentan 3 estadios, A, B y C de Child. La descompensación puede ser un evento índice/primer evento o recurrente. Puede llegar a la disfunción orgánica (DO) hepática o extrahepática (ACLF), un estado inflamatorio desregulado que puede revertir.

Es diferente de la insuficiencia hepática aguda y la cirrosis agudamente descompensada. Hasta ahora, la definición y los criterios diagnósticos son controvertidos. La diferencia entre las definiciones de Occidente y Oriente explica la diferencia en las tasas de incidencia, pero se usa la de la Asociación Asiáticca (APASL) por ser más sencilla.

Interacciones fisiopatológicas clave en la ACLF

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y la sepsis son clave para el desarrollo de la ACLF. Inicialmente, la inflamación de la lámina propia intestinal provoca vasodilatación localizada seguida de alteración de las estructuras más profundas e hiperpermeabilidad intestinal. La inflamación se acentúa con la translocación bacteriana, junto con los productos del metabolismo bacteriano y los patrones moleculares asociados al daño del hígado enfermo.

La disfunción monocítica mediada por las prostaglandinas provoca inmunosupresión que lleva a la disfunción mitocondrial. El aumento repentino de las citocinas en el SIRS induce la aparición de un sistema de respuesta antiinflamatoria compensatoria y parálisis inmunitaria, sepsis y fallo multiorgánico.

ALCF y descompensación aguda

La descompensación aguda (DA) de la hepatopatía crónica es el empeoramiento repentino de un paciente cirrótico previamente compensado, o descompensado por un evento agudo, con insuficiencia hepática (ictericia, ascitis, EH) o no hepática (HVar, LRA, sepsis), hasta 3 meses después de la lesión aguda. A diferencia de la DA, la inflamación sistémica en la ACLF es intensa. El factor desencadenante de la DA puede ser hepático o no hepático. El manejo de ambos cuadros es similar. La mejor opción es el TH.

Desencadenantes de la ACLF

En Occidente, los precipitantes más comunes son las infecciones bacterianas y el consumo activo de alcohol. En Oriente, es la reactivación de la hepatitis B seguida de la sepsis y el consumo de alcohol, aunque casi en el 40 % de los casos no se observa ningún evento desencadenante. En Asia, el 1,8-5,7 % de los eventos desencadenantes están relacionados con fármacos.

Las hepatitis virales agudas A, E y por otros virus hepatotrópicos pueden descompensar la ACLF. A menudo, en las mujeres, el desencadenante puede ser un brote de hepatitis autoinmune. Estos pacientes presentan perivenulitis, agregados linfoides y necrosis hepática masiva. La obstrucción aguda del tracto de salida venoso hepático (OHVOTO) o la trombosis venosa profunda pueden presentarse como ACLF (guía de la APASL).

Clasificación de la ACLF

El sello distintivo de la ACLF es la DO. La clasificación CLIFEASL se basa en el grado de DO:

• Grado 1: solo insuficiencia orgánica (renal, hepática, de la coagulación, circulatoria o pulmonar) con creatininemia 1,5-1,9 mg/dl.
• Grado 2: 2 DO
• Grado 3: ≥3 DO. 

La definición de APASL se basa en un cálculo dinámico de puntaje conocido como puntaje AARC. Un puntaje AARC 5-7 se considera una ALCF grado 1 de APASL. El puntaje AARC 8-10 el grado AARC-2 y, el puntaje 11-15, el grado AARC-3. El pronóstico varía, desde recuperable (mortalidad 12% a los 28 días) hasta requerir intervenciones inmediatas (mortalidad 85%).

Figura 3. Definición de insuficiencia hepática aguda a crónica. APASL, Asociación Asiático-Pacífico para el estudio del hígado; EASL, asociación europea para el estudio del hígado; NACSELD, Asociación Norteamericana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas; INR, ratio normalizada internacional; DILI, lesión hepática inducida por fármacos.

SRIS, sepsis, ACLF y trasplante hepático

La causa más común de ACLF es la infección bacteriana, que se asocia con tormentas inflamatorias graves, alta morbilidad y costo, mala evolución clínica y mortalidad 4 veces mayor. La sepsis tiene gran riesgo de afectación multiorgánica y mal pronóstico.

El principal sitio de infección es el tracto urinario y los pulmones (neumonía), más comúnmente por E. coli y Klebsiella spp., seguidos por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y hongos. Es difícil diferenciar el SRIS de la sepsis debido a la circulación hiperdinámica preexistente en pacientes con cirrosis y ACLF. El tratamiento definitivo para la ACLF es el T>H.

Mecanismos de las infecciones e insuficiencia orgánica

La disfunción de los hepatocitos se asocia a una síntesis proteica deficiente y posterior disfunción inmunitaria. La alteración de la homeostasis intestinal, con alteraciones de la permeabilidad aumentan la translocación de productos bacterianos. La inflamación persistente de bajo grado provoca la falta de respuesta de las células inmunitarias y el agotamiento inmunitario.

La disfunción inmunitaria, el trastorno hemodinámico, la excesiva respuesta antiinflamatoria compensatoria y el agotamiento y disfunción de las células inmunitarias innatas y adaptativas dan lugar a la falla orgánica.

Opciones de tratamiento de la ACLF

• Rehabilitación nutricional. Se recomienda 1,5-2,0 g/kg/día de proteínas, y 35-40 kcal/kg/día de carbohidratos, en refrigerios vespertinos.
• Los antibióticos se administran independientemente del estado de sepsis/SRIS, (alto riesgo de complicaciones infecciosas).
• Las infusiones de albúmina pueden prevenir la DO en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea.
• La terlipresina y la albúmina son beneficiosas para la ACLF. La terlipresina fue aprobada para el SHR-LRA con restricciones para pacientes con ACLF-3 (riesgo de sobrecarga pulmonar y eventos adversos isquémicos).
• Tratamientos específicos: antivirales, esteroides (hepatitis alcohólica grave, hepatitis autoinmune), suspensión de fármacos causantes, quelantes y plasmaféresis.
• Trasplante de microbiota fecal (TMI):  un pequeño estudio mostró que es seguro y mejoró la supervivencia a corto y mediano plazo en pacientes con ACLF relacionada con el alcohol.
• Trasplante hepático: excelentes resultados en la ACLF (80 % de supervivencia), excepto en pacientes con altos grados de insuficiencia respiratoria o circulatoria. El grado de ACLF en los días 3 a 7 es pronóstico y los candidatos a una TH temprana, pero una inclusión en la lista de candidatos <7 días es poco práctica cuando los recursos son limitados. Algunos indicadores de futilidad de la TH son: ≥4 DO; puntaje CLIF-C >64 en los días 3-7; puntaje ACLF 2/3 con hemorragia-GI activa, sepsis controlada durante <24 horas, soporte vasopresor alto (3 mg/hora), relación PaO2/FiO2 <150, abuso de fármacos; infecciones por resistencia a múltiples fármacos o infecciones fúngicas invasivas, alto riesgo cardíaco y comorbilidades significativas.

Nuevas perspectivas

Es importante identificar los precipitantes agudos. En el 2-16 % de los pacientes no se identifica ningún precipitante.

Se está investigando el estado de disfunción inmunitaria en la ACLF por acción del citomegalovirus. Otro factor es la lesión hepática inducida por fármacos (DILI) cuyo tratamiento es difícil y costoso. Otros desencadenantes son la COVID-19, las intervenciones quirúrgicas, procedimiento de DPIT.1.

La sarcopenia parece correlacionarse con el grado de ACLF. Es un predictor de supervivencia a 1 año después del TH. Como un método de evaluación de la SC se está estudiando la ecografía muscular.

Aún un volumen moderado de paracentesis (<5 l) se asocia con mayor riesgo de disfunción circulatoria en pacientes con ACLF. Los sistemas de predicción de mortalidad son fundamentales para ACLF. Los modelos basados en inteligencia artificial son mejores que los puntajes pronósticos estándar. Un modelo simplificado comprende la edad, el lactato arterial previo al TH, el recuento leucocitario y la insuficiencia respiratoria, denominado modelo TAM (modelo de trasplante para ACLF-3). Un TAM favorable se asocia a una tasa de supervivencia post-TH significativamente mayor que aquellos con un puntaje estático o incremental (88 % vs. 70 %).

La exposición a estatinas y la disminución del factor de von Willebrand previenen el desarrollo posterior de ACLF. La rifaximina reduce las complicaciones clínicas y la progresión a ACLF en pacientes con hepatitis alcohólica grave. La sepsis es un desencadenante común de ACLF a través de la vía LPS-TLR4. La fosfatasa alcalina recombinante puede reducir el riesgo de DO por desfosforilación de las endotoxinas, conteniendo la expresión hepática de TLR4. El resatorvid es un inhibidor de TLR4 de molécula pequeña para prevenir las insuficiencias orgánicas. Yak-001, un carbón microporoso sintético no absorbible de administración oral, tiene elevada capacidad de adsorción de productos bacterianos, lipopolisacáridos y citocinas proinflamatorias. DIALIVE, es un dispositivo de diálisis hepática que reemplaza a la albúmina disfuncional y elimina los patrones moleculares asociados a patógenos y daños.

La identificación temprana de la gravedad de la HP y el abordaje de las complicaciones posteriores son fundamentales para el manejo de la cirrosis. Cada complicación requiere una corrección detallada y el manejo general exige un enfoque holístico.

La ACLF debe identificarse en las primeras etapas de la evolución con instauración de terapias específicas. La plasmaféresis y el TMF son prometedores. El TH sigue siendo el tratamiento definitivo de la cirrosis avanzada y la ACLF.