Exposição à luz solar: é hora de repensar as recomendações?

A relação entre a luz solar e a saúde humana tem sido objeto de debate e evolução ao longo da história. Embora a dermatologia moderna tenha se concentrado nos riscos da radiação ultravioleta (UV) para a pele, como o câncer e o envelhecimento precoce, há uma crescente evidência que apontou para benefícios sistêmicos significativos da exposição solar. Weller (2023) explorou esses benefícios e propôs uma reformulação da nossa visão sobre a luz solar, defendendo um enfoque mais holístico que considere tanto os riscos quanto as vantagens para a saúde.

A radiação ultravioleta (RUV) é um carcinógeno ambiental estabelecido, como confirmam dados de ensaios epidemiológicos, mecânicos e clínicos (De Gruijl, 1999; Green et al., 1999). Os cânceres de queratinócitos e o melanoma são mais prevalentes em populações de pele branca em países muito ensolarados, como Austrália e África do Sul, do que no Reino Unido, embora a natureza epidemiológica da relação entre a exposição à luz solar e o melanoma seja menos clara do que no caso dos cânceres de queratinócitos (Pfeifer, 2020).

Os conselhos de saúde pública sobre a exposição aos raios UV ao longo do século passado têm se concentrado nesses efeitos adversos. Unna, em 1894, identificou pela primeira vez o vínculo entre a exposição aos raios UV e o câncer de pele em marinheiros em 1894 com sua descrição de "Seemans Haut". Findlay (1928) forneceu evidências de que os raios UV eram efetivamente o carcinógeno causador, ao demonstrar que a irradiação de ratos com uma lâmpada de vapor de mercúrio induzia neoplasias epiteliais. Com base nesses dados, o século seguinte viu o desenvolvimento de uma melhor proteção solar, inicialmente com mudanças de comportamento e vestimenta, e, desde a década de 1940, uma gama em constante evolução de filtros UV cada vez mais eficazes (Ma e Yoo, 2021). Os protetores solares previnem queimaduras solares, envelhecimento da pele e câncer de pele de células escamosas (Green et al., 1999) em pessoas de pele branca. No entanto, ainda falta evidência de que maior exposição à luz solar aumente a mortalidade por todas as causas ou que evitar o sol prolongue a vida útil.

O Homo sapiens evoluiu na África há cerca de 150.000 anos. A divergência entre nossos ancestrais hominídeos e seus ancestrais primatas implicou na perda de pelos corporais e no desenvolvimento de extensas glândulas sudoríparas. Essas glândulas sem pelos permitiram a perda de calor por evaporação, o que se adaptava bem ao gênero Homo para a atividade sustentada necessária para caçar espécies de presas nutritivas. No entanto, com essa perda de pelos, nossa epiderme nua ficou diretamente exposta aos raios UV. Dentro das populações humanas africanas, as estritas restrições sobre os alelos MC1R, que codificam a eumelanina, mostram que a pele escura foi a adaptação evolutiva favorecida nesse ambiente (Harding et al., 2000; Rogers et al., 2004).

Ao se dispersarem da África para ambientes com pouca luz, essas limitações foram perdidas e uma série de variantes de pele clara se desenvolveram, não apenas no MC1R, mas também em outros genes, particularmente KITLG no leste asiático e SLC24A5 e SLC45A2 na Europa (revisado em Jablonski, 2021). Essa evolução repetida e independente da pele clara em populações que vivem em latitudes mais altas, com radiação UV ambiental mais baixa, destaca a importância da exposição ao sol para a saúde, embora nos diga pouco sobre os mecanismos que impulsionam esse ganho de aptidão evolutiva.

De uma perspectiva evolutiva, a seleção da pele clara em populações que migraram da África para latitudes mais altas tem sido atribuída à necessidade de sintetizar vitamina D em ambientes com menor radiação UV. No entanto, pesquisas recentes apontaram para outros mecanismos, como a redução de doenças infecciosas, que podem ter impulsionado essa adaptação.

Avaliar a relação risco-benefício é uma habilidade central da medicina e é praticada consciente ou inconscientemente em todas as interações com os pacientes.

Quando prescrevemos um tratamento, consideramos a indicação (benefício) e o perfil de efeitos colaterais (risco). Epidemiologicamente, a mortalidade por todas as causas representa uma soma precisa dos riscos e benefícios de qualquer exposição e deveria orientar as recomendações de saúde pública da mesma forma.

Os aumentos quantificados com precisão na mortalidade por todas as causas confirmam os efeitos nocivos da hipertensão arterial, do tabagismo, da falta de exercício, da má alimentação, da poluição do ar, da pobreza, do colesterol alto, da obesidade, da nutrição infantil inadequada e de muitos outros fatores sobre a saúde (Lim e outros, 2012). As doenças resultantes desses fatores de risco são variadas, mas todas as medidas de saúde pública para mitigá-las são baseadas em uma base de evidência sólida destinada a prolongar a expectativa de vida saudável.

Não há dados que relacionem o aumento da mortalidade por todas as causas com a exposição à luz solar, apesar dos conhecidos efeitos cancerígenos dos raios UV na pele.

Surpreendentemente, apesar dos riscos conhecidos para a pele, não foi encontrada uma relação direta entre a exposição solar e o aumento da mortalidade por todas as causas. De fato, estudos no Reino Unido e na Suécia sugeriram que uma maior exposição solar está associada a uma redução da mortalidade, incluindo doenças cardiovasculares e câncer.

Além disso, dois grandes estudos de coortes prospectivas do norte da Europa ligaram uma maior exposição ao sol a uma redução da mortalidade por todas as causas. No estudo sobre Melanoma no Sul da Suécia, 30.000 mulheres suecas foram acompanhadas por 25 anos, registrando-se inicialmente o comportamento de busca pelo sol e fatores de confusão relevantes. O comportamento de busca pelo sol foi inversamente correlacionado com a mortalidade por todas as causas, apesar de uma maior incidência de casos de melanoma naqueles com maior exposição ao sol (Lindqvist et al., 2014). A redução da mortalidade por todas as causas foi particularmente relacionada com taxas mais baixas de morte cardiovascular (Lindqvist et al., 2016).

Um estudo analisou a coorte com cerca de 337.000 participantes para analisar a relação entre a exposição à luz solar e a mortalidade por todas as causas. Foram usadas duas medidas independentes de exposição à luz solar (latitude de residência e uso de espreguiçadeiras) e sua precisão como medida de exposição ao sol foi confirmada por sua associação com níveis mais altos de vitamina D medida. A direção dos fatores de confusão foi diferente para cada medida de exposição aos raios UV; no entanto, em ambos os casos, uma maior exposição ao sol está correlacionada com uma redução da mortalidade por todas as causas, que foi particularmente relacionada com uma redução da mortalidade cardiovascular, mas também da mortalidade por câncer (incluindo o câncer de pele).

A mortalidade por todas as causas foi reduzida com um risco relativo de 0,94 (intervalo de confiança [IC] de 95% = 0,92–0,96) para cada 300 km de domicílio mais ao sul (e, portanto, maior exposição ao sol) após correção para fatores demográficos, socioeconômicos, comportamentais e fatores de confusão clínicos. Isso equivale a um aumento na expectativa de vida de 16 dias para cada 300 km de latitude mais baixa. Os dados desses dois estudos independentes confirmaram que, para os habitantes de pele branca dos países do norte da Europa, os benefícios da exposição ao sol superam os riscos (Alfredsson et al., 2020).

É fundamental considerar o tom de pele ao avaliar os riscos e benefícios da exposição solar, pois a resposta biológica à radiação UV varia de acordo com a pigmentação. Pessoas com pele escura têm uma menor capacidade de sintetizar vitamina D e liberar óxido nítrico (NO) da pele, o que poderia explicar as diferenças na prevalência de certas doenças entre populações.

A evidência epidemiológica e evolutiva sugeriu benefícios significativos da exposição ao sol, mas não revelou os mecanismos. A formação de vitamina D é a biomolécula dependente dos raios UV mais estudada. A radiação UVB é necessária para a formação epidérmica de colecalciferol, o precursor da vitamina D3 ativa, 1,25 dihidroxicolecalciferol. O nível medido de vitamina D serve como um biomarcador útil para a exposição à luz solar UVB, como demonstrado pelas variações sazonais na vitamina D com um nadir nos meses de inverno.

Os metabolismos de cálcio e fosfato dependem da vitamina D, e baixos níveis de vitamina D devido a uma dieta inadequada ou exposição solar causam raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos.

Embora a vitamina D seja essencial para a saúde óssea, a suplementação oral não demonstrou benefícios consistentes na prevenção de doenças crônicas. Sugerindo a existência de outros mecanismos pelos quais a luz solar beneficia a saúde. Um dos mais estudados é a fotomobilização do NO da pele. A exposição à luz UV, especialmente UVA e UVB, libera NO das reservas cutâneas, dilatando as artérias e reduzindo a pressão arterial, diminuindo assim o risco de doenças cardiovasculares.

A hipertensão arterial é a principal causa de anos de vida ajustados pela incapacidade em todo o mundo e é responsável por 18% de todas as mortes globalmente (Murray et al., 2012). A pressão arterial (PA) da população correlaciona-se diretamente com a latitude, de forma que cerca de 25% da variação nessa pode ser explicada pela latitude na era pré-tratamento anti-hipertensivo. A estação do ano também tem um forte efeito sobre a PA.

Os níveis mensurados de vitamina D correlacionam-se inversamente com a PA, de modo que aqueles com níveis de vitamina o quartil superior tem metade da probabilidade de ter um diagnóstico de hipertensão arterial do que aqueles no quartil inferior (Zhang et al., 2020). No entanto, suplementos orais de vitamina D não têm nenhum efeito sobre a PA (Bolland et al., 2014), então o responsável deve ser um efeito independente da vitamina D.

Em um estudo epidemiológico com mais de 340.000 pacientes americanos em diálise, que tiveram a pressão arterial medida três vezes por semana, foram seguidos por mais de 2 anos. Os investigadores observaram a relação entre os raios UV e a PA, corrigindo a temperatura e estudando os efeitos do comprimento de onda e da cor da pele nesta relação. Confirmaram que, independentemente da temperatura, a exposição aos raios UV correlaciona-se inversamente com a PA e que o efeito hipotensor benéfico dos raios UV é mais pronunciado em americanos brancos do que em negros e maior para UVB do que para UVA (Weller et al., 2020).

A incidência de miopia está aumentando em todo o mundo.

Há três gerações, cerca de 20-30% das crianças do leste da Ásia tinham miopia (Morgan et al., 2021), mas agora, entre 80% e 90% são afetadas (Chen et al., 2018).

A miopia é um fator de risco para descolamento de retina, glaucoma e catarata e está a caminho de se tornar a principal causa de deficiência visual grave e cegueira evitável na Europa e em todo o mundo (Nemeth et al., 2021).

A miopia está fortemente associada à redução do tempo gasto ao ar livre (Xiong et al., 2017), mas a associação com o trabalho próximo, independentemente disso, ainda é incerta (Gajjar e Ostrin, 2022; IP et al., 2008; Sierra et al., 2000). O Instituto Internacional de Miopia considera que a relação entre a redução do tempo ao ar livre e a miopia é mais forte do que a associação com o trabalho próximo (Morgan et al., 2021). Dados de ensaios clínicos mostram que aumentar o tempo que as crianças passam ao ar livre reduz os riscos de desenvolver miopia e reduz o aumento do erro refrativo (He et al., 2015).

O mecanismo pelo qual passar tempo ao ar livre leva à miopia ainda é incerto, mas os dados epidemiológicos e dos ensaios são suficientemente sólidos para que a Academia Americana de Oftalmologia (Gifford et al., 2019; Jacobs et al., 2023) e o Grupo de Trabalho Internacional sobre Miopia recomendem que as crianças passem um mínimo de 8 a 15 horas por semana ao ar livre para reduzir o risco de desenvolver miopia.

Foi proposto o conceito do "quarteto da luz solar" para identificar doenças que podem se beneficiar da exposição à luz UV. Este quarteto inclui condições que apresentam:

• Gradiente latitudinal: Maior prevalência em latitudes mais altas.
• Variação sazonal: Maior incidência no inverno.
• Correlação com a vitamina D: Baixos níveis de vitamina D associados a um maior risco.
• Ineficácia da suplementação com vitamina D: A suplementação não reduz o risco ou a gravidade da doença.

Exemplos de doenças que atendem a esses critérios incluem esclerose múltipla, hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e COVID-19. No caso da última, alguns estudos têm mostrado uma correlação entre a exposição à luz UV e uma menor mortalidade, possivelmente devido à inativação do vírus pela radiação e aos efeitos imunomoduladores da luz solar.

A evidência atual sugere que uma mudança de paradigma em nossa visão sobre a luz solar é necessária. As recomendações para evitar a exposição solar devem ser reavaliadas, levando em consideração a cor da pele, os benefícios sistêmicos e os riscos para a pele. Mais pesquisas são necessárias para entender completamente os mecanismos de ação da luz solar e seu impacto na saúde a longo prazo.