Excisão da endometriose versus histerectomia

A endometriose é uma doença ginecológica benigna caracterizada por lesões semelhantes ao endométrio fora do útero. Está associada à dor pélvica intensa e outros sintomas, que podem afetar profundamente a qualidade de vida. Embora existam opções de tratamento, a sua falha é comum e os sintomas podem persistir ou reaparecer em 40%-50% dos casos.

A cirurgia conservadora para endometriose envolve a excisão ou ablação de lesões visíveis, com a conservação do útero e ovários. Uma estratégia alternativa é realizar uma histerectomia ao mesmo tempo que a cirurgia de endometriose. Isso induz simultaneamente a amenorreia e remove a adenomiose, que geralmente coexiste com a condição ginecológica e pode contribuir para a dor pélvica. Quando essa é realizada, muitas pacientes também são submetidas à ooforectomia bilateral, induzindo um estado hipoestrogênico semelhante ao que ocorre durante o tratamento com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas.

Esses procedimentos mais radicais apresentam altas taxas de complicações. Além disso, a menopausa prematura induzida cirurgicamente foi associada a um maior risco de doença cardiovascular e perda de densidade mineral óssea, embora muitos desses possam ser atenuados com a terapia de reposição hormonal. Também existe a preocupação de que danos aos nervos pélvicos durante a histerectomia possam resultar em disfunção vesical e intestinal pós-operatória.

Apesar das desvantagens da histerectomia e da ooforectomia bilateral, há evidências de que essas abordagens podem melhorar a probabilidade de resolução dos sintomas, reduzir a recorrência e diminuir a chance da necessidade de intervenção adicional em comparação com a excisão isolada da endometriose.

Por isso, Lewin e colaboradores (2024) compararam a eficácia da excisão isolada da endometriose, da cirurgia da endometriose com histerectomia e conservação ovariana, e da sua associação com ooforectomia bilateral para o tratamento dos sintomas da endometriose.

Os pesquisadores analisaram os dados do banco da Sociedade Britânica de Endoscopia Ginecológica (BSGE) que foram coletados rotineiramente em 86 centros para comparar os resultados por tipo de tratamento cirúrgico. Foram incluídas mulheres submetidas à cirurgia para endometriose profunda com necessidade de dissecção do espaço pararretal entre 2009 e 2020.

As pacientes foram divididas em três grupos com base no tipo de cirurgia realizada: excisão de endometriose isolada sem remoção do útero e/ou todo o tecido ovariano, cirurgia de endometriose com histerectomia com conservação de um ou ambos os ovários e sua associação com ooforectomia bilateral.

Os dados foram coletados por meio de um questionário, no pré-operatório e, em seguida, aos 6, 12 e 24 meses pós-operatórios. As informações do procedimento foram inseridas no banco de dados pela equipe cirúrgica responsável, que incluiu achados intraoperatórios, procedimentos e complicações.

Os grupos foram comparados quanto à melhora da dor, sintomas da bexiga e do intestino, qualidade de vida e complicações cirúrgicas. Como a histerectomia e a ooforectomia bilateral removem os ciclos menstruais, foram comparados apenas sintomas não cíclicos entre os grupos. Estes incluíram escores de dor para dor pélvica não cíclica, lombar, na bexiga, dispareunia profunda, disquesia não cíclica e dificuldade de micção, que foram medidos em uma escala de classificação numérica de 0 a 10. Os sintomas de função intestinal, abrangendo frequência, urgência, constipação e tenesmo, foram avaliados usando itens Likert de 5 pontos, de acordo com a frequência com que a paciente apresentava esse sintoma, com as seguintes respostas: 'nunca', 'um pouco do tempo', 'algum tempo', 'a maior parte do tempo' e 'sempre'. A qualidade de vida foi avaliada usando a Escala Visual Analógica EuroQol (EQVAS), a qual sua pontuação varia de uma escala de 0 a 100 (100 representando o melhor e 0 representando o pior estado de saúde). Também foi avaliada pelo questionário EQ5D-3L, que incluiu itens Likert de 3 pontos para qualidade de vida relacionados à dor, ansiedade/depressão, capacidade de realizar atividades habituais, mobilidade e autocuidado.

 Foram incluídas 8.442 mulheres na análise. No total, 78,2% pacientes foram submetidas à cirurgia de endometriose isolada, 12,7% à excisão com histerectomia com preservação ovariana e 7,7% à excisão com histerectomia e ooforectomia bilateral. A idade média das pacientes foi menor entre aquelas submetidas à excisão de endometriose isolada (33,8 anos) em comparação com os grupos de histerectomia com preservação ovariana e com ooforectomia bilateral (41,7 e 42,7 anos, respectivamente). O IMC médio foi menor no grupo de excisão de endometriose (25,6 kg/m²) em comparação com os de histerectomia com preservação ovariana e com ooforectomia bilateral (27,6 kg/m² e 28,9 kg/m², respectivamente).

Na coorte como um todo, houve melhora significativa em 6 meses após a cirurgia na dor pélvica não cíclica, lombar, na bexiga, dispareunia e disquesia não cíclica, e essa foi mantida ao longo do acompanhamento de dois anos.

Após controlar as diferenças de grupo em idade, IMC, tabagismo, abordagem cirúrgica e tipo de cirurgia intestinal realizada, as pacientes submetidas à histerectomia com preservação ovariana apresentaram melhora mais expressiva na dor pélvica não cíclica, lombar e dispareunia do que o grupo de excisão de endometriose isolada.

Além disso, as pacientes submetidas à histerectomia com ooforectomia bilateral apresentaram melhora mais expressiva em relação à pontuação pré-operatória para dor pélvica não cíclica, dispareunia, disquezia não cíclica e dor lombar do que as pacientes submetidas apenas à excisão da endometriose.

Na análise de subgrupos de pacientes submetidas a histerectomia com e sem ooforectomia bilateral, as que realizaram remoção cirúrgica de ambos os ovários apresentaram melhora mais expressiva na dor pélvica não cíclica.

Na coorte como um todo, houve melhora significativa nos escores EQVAS ao longo do acompanhamento, em comparação com a linha de base, bem como em todos os itens de resposta EQ5D-3L.

Em comparação com a excisão isolada de endometriose, as pacientes submetidas à histerectomia com preservação ovariana mostraram melhora mais expressiva no escore EQ-VAS e no questionário EQ5D-3L para dor/desconforto e atividades habituais, mas não para os campos do questionário ansiedade/depressão, autocuidado e mobilidade.

Comparado com a excisão isolada de endometriose, as pacientes submetidas a histerectomia com ooforectomia bilateral demonstraram melhora mais expressiva nos escores EQVAS ao longo do acompanhamento. Também apresentaram melhora mais expressiva na resposta ao questionário EQ5D-3L para dor/desconforto, atividades habituais, mobilidade e autocuidado, mas não para ansiedade/depressão.

Em uma análise de subgrupo, pacientes submetidas a histerectomia com ooforectomia bilateral mostraram melhora mais expressiva do que aquelas que tiveram preservação ovariana nos escores EQVAS aos 12 meses, resposta EQ5D-3L de mobilidade e autocuidado aos 12 meses e dor/desconforto aos 24 meses pós-operatório.

No geral, na coorte, houve uma melhora significativa em todos os sintomas de função intestinal e vesical 6 meses após a operação, incluindo diarreia, urgência fecal, tenesmo, constipação e dificuldade de esvaziamento da bexiga ao longo de dois anos. Pacientes submetidas a histerectomia com preservação ovariana apresentaram melhora significativamente maior do que aquelas submetidas à excisão de endometriose isolada na urgência fecal no acompanhamento de 24 meses e menor melhora na diarreia no acompanhamento de 12 meses.

Por fim, 319 e 201 mulheres sofreram complicações perioperatórias e tardias, respectivamente. Após o ajuste para idade, IMC, tabagismo e o tipo de cirurgia intestinal realizada, pacientes submetidas a histerectomia com preservação ovariana tiveram maiores chances de lesão ureteral, conversão para laparotomia e hematoma pélvico em comparação com pacientes submetidas à excisão de endometriose isolada. Pacientes submetidas a histerectomia com ooforectomia bilateral tiveram maiores chances de hemorragia superior a um litro, lesão ureteral, lesão inesperada da bexiga, conversão para laparotomia, hematoma pélvico e fístula do trato urinário em comparação com pacientes submetidas à excisão de endometriose isolada.

Pacientes submetidas à excisão de endometriose com histerectomia apresentam melhora mais expressiva na dor crônica relacionada à endometriose e na qualidade de vida em comparação com aquelas que fazem apenas a cirurgia de endometriose. Além disso, existiram benefícios adicionais da ooforectomia bilateral. Os resultados forneceram evidências necessárias para apoiar a prática clínica atual de histerectomia para endometriose e podem ser usados ​​para aconselhar pacientes submetidas à cirurgia para endometriose grave.