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Publicado el 20 de abril de 2004

Segunda parte: Tratamiento

Evaluación y manejo de la insuficiencia cardíaca crónica en el adulto

Este es un informe de la American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Autor/a: Dres. Hunt S, Baker D, Chin M

C. Pacientes sintomáticos y con disfunción del VI (estadio C)

1. Medidas generales
Se recomiendan las mismas medidas que las indicadas en la Clase I en estadios A o B. Si no existe descompensación severa debe estimularse la actividad física. Los fármacos que se deben evitar en estos pacientes son: a) antiarrítmicos, excepto amiodarona; b) antagonistas de los canales del calcio, excepto amlodipina; c) antiinflamatorios no esteroides.
En estos pacientes debe controlarse con frecuencia el nivel de potasio para evitar las desviaciones en más o en menos de este electrolito.
Se debe controlar la dieta y evitar el aumento del peso corporal.
Fármacos recomendados. Existen 4 tipos de fármacos para manejar la IC sintomática: diuréticos, inhibidores de la ECA, bloqueantes beta adrenérgicos y digital. El valor de estos agentes está respaldado por grandes estudios clínicos.

a. Diuréticos. Se recomiendan los diuréticos que actúan sobre el asa de Henle (furosemida, torsemida) y no se aconsejan los que actúan sobre la porción distal del túbulo renal (tiazidas, espironolactona)
Características de los diuréticos: a) producen un beneficio sintomático más rápidamente que cualquier otro agente indicado para la IC; b) son los únicos que pueden controlar en forma adecuada la retención de líquidos; c) no deben ser utilizados como único tratamiento de la IC; d) hay que adecuar bien la dosis para lograr el máximo de efectividad y evitar los efectos de una insuficiente o excesiva eliminación de líquidos. En general la dosis de un diurético no se mantiene fija y se ajusta al grado de eliminación de líquidos. A medida que la IC progresa, el edema intestinal dificulta la absorción del diurético y se debe aumentar su dosis, e) controlar el potasio cuando se usan estos agentes.

b. Inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA han sido evaluados en más de 7000 pacientes con IC disfunción sistólica y baja FE. Los resultados indican que los inhibidores de la ECA mejoran los síntomas y reducen el riesgo de muerte y de hospitalización.
Empleo de los inhibidores de la ECA: a) están indicados en todos los pacientes con disfunción sistólica del VI; b) se administran junto con un beta-bloqueante y con digital; c) deben ser administrados junto con un diuréticos cuando hay evidencias de retención de líquidos; d) son superiores a los bloqueadores de los receptores de la angiotensina, e) evitar su empleo en pacientes hipotensos; f) comenzar siempre con dosis bajas e ir ajustando de acuerdo a la tolerancia y la sintomatología del paciente; g) evitar la interrupción brusca de estos agentes.

Dentro de los efectos adversos se encuentran la hipotensión y empeoramiento de la función renal (por la supresión de la angiotensina) especialmente en pacientes con lesión de ambas arterias renales o que ingieren antiinflamatorios no esteroides. El otro efecto adverso es la tos y el angioedema, ambos por potenciación de la quinina.

c. Bloqueadores de los receptores beta-Adrenérgicos. Actúan principalmente inhibiendo los efectos adversos del sistema nervioso simpático. El sistema nerviosos simpático aumenta los volúmenes ventriculares y la presión arterial. Además, altera la excreción de sodio por parte del riñón y es arritmógeno. La norepinefriona también induce apoptosis de las células miocárdicas. Los efectos son mediados a través de los receptores alfa-1-, beta-1-, y  beta-2. El bisoprolol y el metorpolol bloquean en forma selectiva a los receptores beta-1 y el carvedilol actúa sobre los receptores alfa-1, beta-1-, y beta-2.
Los beta bloqueantes han sido evaluados en más de 10.000 pacientes en estudios placebo-controlados. Los resultados indican que el tratamiento a largo plazo con los beta bloqueantes reducen los síntomas de IC, mejoran el estado clínico del paciente y a semejanza de los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad y la hospitalización.
Selección de los pacientes y dosificación. Los beta bloqueantes están indicados en todos los pacientes con IC estable con disfunción sistólica del VI.

En general, se los emplea combinados con un inhibidor de la ECA y con digital. Deben ser indicados con diuréticos cuando hay retención de líquidos.
El tratamiento con beta bloqueantes debe iniciarse a dosis muy bajas y luego aumentarlo progresivamente. Se debe controlar la retención de líquidos.

El tratamiento con un beta bloqueante puede producir los siguientes efectos no deseados: a) retención de líquidos: el médico de be controlar cuidadosamente el peso del paciente y si hay retención de líquidos es preferible aumentar la dosis del diurético que retirar el beta bloqueante; b) fatiga: se trata reduciendo la dosis del beta bloqueante, pero no se lo suspende a menos que existan signos de mala perfusión periférica; c) bradicardia y bloqueo cardíaco: las alteraciones de la conducción producidas por el beta bloqueante son en general asintomáticas y no necesitan tratamiento, en caso contrario debe reducirse la dosis;

d) hipotensión: para evitar esto conviene administrar el beta bloqueante separado en el tiempo del inhibidor de la ECA y si los síntomas no mejoran, se reduce la dosis.
d. Digital

La digital (digoxina) inhibe a la Na+-K+ ATPasa con lo que aumenta la fuerza contráctil del corazón. El mismo efecto de esta enzima sobre otras estructuras (fibras aferentes del vago) sensibiliza a los baroreceptores cardíacos con lo que reduce la actividad simpática. A nivel del riñón, la digital al inhibir a la Na+-K+ ATPasa reduce la absorción tubular de sodio, lo que produce una mayor llegada de sodio al túbulo distal y esto suprime la secreción de renina del riñón. Estas nuevas acciones que se detectaron en la digital han determinado que la acción inotrópica cardíaca pase a segundo plano como mecanismo de acción en la IC.

Varios estudios demostraron que al cabo de 1 mes o más de tratamiento con digoxina mejoran los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio en los pacientes con leve a moderada IC. En el largo plazo, la digoxina no reduce la mortalidad pero produce una discreta mejoría sobre el riesgo combinado de muerte y hospitalización.
Conviene usar la digoxina cuando luego de un tratamiento con inhibidores de la ECA y con beta bloqueantes no se logran los resultados esperados. En el paciente con fibrilación auricular la digoxina es segunda opción luego de un beta bloqueante. La digoxina no está  indicada como primera opción en el paciente con IC descompensada o si tiene arritmias de bloqueo.

La dosis inicial y de mantenimiento de la digoxina oscila entre 0,125 y 0,25 mg/día. No está justificado el dosaje en sangre de digoxina para monitorear el tratamiento.
La toxicidad de la digoxina es mínima con dosis normales, a dosis altas, que generalmente nunca se justifican, la digoxina produce arritmias, trastornos digestivos y neurológicos. Puede haber toxicidad con dosis normales de digoxina cuando se utilizan fármacos que aumentan su nivel en sangre (quinidina, verapamilo, espironolactona, flecainida, propafenona, o amiodarona).
d. Ejercicio

Varios estudios demostraron el beneficio que produce el ejercicio en la mejoría general del paciente y ejerce efectos aditivos sobre el tratamiento farmacológico.
Recomendaciones para el tratamiento de la IC con disfunción sistólica sintomática (Estadio C)

Clase I

1. Diuréticos en los pacientes con retención de líquidos (nivel de evidencia: A)

2. Inhibidores de la ECA en todos los pacientes, salvo contraindicación (nivel de evidencia: A)

3. Beta-bloqueantes en todos los pacientes estables, salvo contraindicación. Los pacientes no tienen que tener retención de líquidos ni haber necesitado recientemente agentes inotrópicos intravenosos (nivel de evidencia: A)

4. Digital, salvo contraindicación (nivel de evidencia: A)

5. Las mismas medidas indicadas en las recomendaciones Clase I para los pacientes en estadios A y B. (niveles de evidencia: A, B, y C).
Clase IIa

1. Espironolactona en pacientes en clase funcional IV, función renal preservada y concentración normal de potasio (nivel de evidencia: B)

2. Ejercicio físico (nivel de evidencia: A)

1. Bloqueadores de los receptores de la angiotensina en pacientes que no pueden recibir inhibidores de la ECA (nivel de evidencia: A)

2. La combinación de nitritos y hidralazina en pacientes que reciben digital y diuréticos y no pueden recibir inhibidores de la ECA (nivel de evidencia: B)

Clase IIb

1. Agregar un bloqueante de los receptores de la angiotensina junto con un inhibidor de la ECA (nivel de evidencia: B)

2. Agregar nitritos a un inhibidor de la ECA en pacientes que también reciben digital, diuréticos y un beta bloqueante (nivel de evidencia: B)

Clase III

1. Fármacos inotrópicos intravenosos en tratamiento prolongado (nivel de evidencia: C)

2. Empleo de un bloqueador de los receptores de la angiotensina en lugar de un inhibidor de la ECA (Nivel de evidencia. B)

3. Empleo de un bloqueador de los receptores de la angiotensina antes de un bloqueante beta en pacientes que están recibiendo un inhibidor de la ECA (Nivel de evidencia: A)

4. Uso de un bloqueador de los canales del calcio (Nivel de evidencia: B)

5. Tratamiento hormonal, suplementos nutritivos, cardiomioplastia, remodelado ventricular (Nivel de evidencia: C)