Evaluación diagnóstica en la pareja estéril

La laparoscopía diagnóstica es el gold standard en el diagnóstico del factor tuboperitoneal por lo que muchas clínicas de fertilidad la realizan en la última etapa diagnóstica antes de comenzar con algún tratamiento. Este sería el caso de las parejas seleccionadas para inseminación intrauterina (IIU) con una esterilidad sin causa aparente, un factor masculino leve o moderado o un factor cervical. La laparoscopía no se suele realizar en pacientes que deben ser sometidas a una fertilización asistida (FIV o ICSI) ya que en esos casos no es tan importante conocer si hay una patología intrabdominal o en las trompas salvo por la presencia de un hidrosálpinx que igual puede verse en una ecografía. (Strandell et al,1999).

En las parejas estériles, se encuentra patología en la laparoscopía en el 21-68 % de los casos luego de una histerosalpingografía (HSG) normal (Wood, 1983 ; Henig et al, 1991; Opsahl et al, 1993; Cundiff et al, 1995; Belisle et al, 1996; al Badawi et al, 1999; Corson et al, 2000). Esta alta prevalencia de patología da la impresión de que la laparoscopía diagnóstica es de gran utilidad. Sin embargo, el verdadero valor debe evaluarse sobre la contribución de la misma a la decisión terapéutica. Dependiendo de la severidad de los hallazgos, la conducta puede cambiar.

Últimamente hay una tendencia a no realizar la laparoscopía diagnóstica en las pacientes con una esterilidad sin causa aparente (ESCA) con una HSG normal, como lo sugieren algunos debates de esta revista por Balasch y Fatum y colaboradores. (Balasch, 2000; Fatum et al ,2002). Fatum y colaboradores consideran que a las parejas con ESCA se les debe indicar 3-6 ciclos de estimulación con gonadotrofinas e IIU sin ser precedidas por una laparoscopía diagnóstica y de no lograr el embarazo se debe recurrir directamente a una FIV. En su opinión, este protocolo de tratamiento tiene la mejor relación costo beneficio. Si este fuera el caso, se debería utilizar este protocolo no sólo en los casos de ESCA sino que también en los casos de un factor masculino leve o moderado o de un factor cervical.

Hallazgos laparascópicos y las consecuencias del tratamiento

Para determinar la utilidad de la laparoscopía diagnóstica previa a la IIU se revisaron las cirugías realizadas en 495 parejas con indicación para IIU como parte de la etapa diagnóstica entre 1995 y 1999 (Tanahatoe et al, 2003). La etapa diagnóstica incluyó la medición de la temperatura basal, al menos dos espermogramas, un test postcoital, una biopsia de endometrio en fase lútea y una HSG. El trabajo incluyó a parejas con ESCA (sin alteraciones en los estudios de diagnóstico), un factor masculino leve a moderado (total de espermatozoides móviles <20 x 106 progresivamente móviles y al menos 1 x 106 progresivamente móviles luego del procesamiento) o un factor cervical (ausencia de espermatozoides progresivamente móviles o presencia de espermatozoides no progresivamente móviles en un test postcoital en el momento adecuado en reiteradas oportunidades) con HSG normal.

Las pacientes se realizaron una laparoscopía diagnóstica antes de comenzar con una IIU. En 124 (25%) casos la laparoscopía encontró una alteración que llevó a un cambio en la conducta terapéutica. No hubo diferencias en el número de laparoscopías que hicieron cambiar el tratamiento en los diferentes grupos. Los cambios en el tratamiento consistieron en (i) cirugía laparoscópica directa de la endometriosis mínima/leve y las adherencias perianexiales (103 casos, 20.8%), (ii) cirugía a cielo abierto de adherencias bilaterales, endometriosis moderada/severa y fimosis bilateral (13 casos, 2.6%) y (iii) derivación a FIV directamente por adherencias perianexiales severas, hidrosálpinx y oclusión tubaria bilateral (8 casos, 1.6%). Estos datos sugieren que la laparoscopía diagnóstica es útil incluso luego de una HSG normal. Pero, todavía falta averiguar si este cambio en el tratamiento es efectivo.

La mayoría de los hallazgos se asocian a las adherencias tubarias y a la endometriosis mínima o leve. En estos casos, la laparoscopía fue no sólo diagnóstica sino que también terapéutica por la remoción de adherencias tubarias y la coagulación o evaporación con láser de los focos de endometriosis. Por lo tanto, el valor clínico de la laparoscopía diagnóstica estaría determinado por el efecto de estas intervenciones de la laparoscopía en la tasa de embarazo.

Artículo comentado por la Dra. Marisa A. Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.