Estudio comparativo de dos tonómetros portátiles: Tono-Pen XL y Perkins

La determinación precisa de la presión intraocular (PIO) mediante un tonómetro es fundamental en toda exploración oftalmológica. Supone un dato imprescindible para el diagnóstico de hipertensión ocular, el seguimiento del glaucoma y la valoración de la eficacia hipotensora de su tratamiento.

Los tonómetros más utilizados actualmente son los denominados de aplanación, entre los que se encuentran el tonómetro de Goldmann acoplado a la lámpara de hendidura y el portátil de Perkins  cuyas medidas de PIO presentan una elevada correlación entre sí. Estos tonómetros son considerados como estándar de calidad, pero pierden precisión si la córnea está muy alterada  o con astigmatismos elevados,  y el contacto con la córnea implica siempre un cierto riesgo de transmisión de infecciones. Además, exigen un proceso de aprendizaje relativamente prolongado que dificulta su empleo a facultativos no especialistas en oftalmología.

En los últimos años se han desarrollado nuevos instrumentos con la finalidad de simplificar la técnica de medida y que pueda ser realizada por facultativos no especialistas e incluso por personal no médico. Entre ellos se encuentra el tonómetro Tono-Pen XL (Mentor, Santa Bárbara, CA, EEUU). Este instrumento electrónico y portátil emplea un transductor microscópico que convierte la PIO, obtenida mediante pequeños contactos sobre la superficie corneal, en ondas eléctricas, que, a su vez, son analizadas por un microchip. Se realizan 4 lecturas sucesivas y automáticamente el Tono-Pen calcula la media y la desviación estándar. Los datos aparecen en una pantalla digital de fácil lectura.

Es un instrumento de pequeño tamaño (63,76 g de peso y 18,4 cm de longitud) y de manejo sencillo. Si sus mediciones fueran precisas y reproducibles, podría ser una buena alternativa a otros tonómetros, y un instrumento de gran utilidad en campañas de detección de hipertensión ocular y para el uso ambulatorio por médicos de atención primaria y especialistas en oftalmología.

Pacientes y métodos:

Estudio transversal. Se midió la PIO de 35 ojos de 35 sujetos normales y de 20 ojos de 20 sujetos hipertensos oculares con el tonómetro de aplanación Perkins y el tonómetro digital Tono-Pen XL. Se realizaron 5 medidas con Perkins (oftalmólogo) y 10 con Tono-Pen (5 por el oftalmólogo y 5 por el médico general).

Resultados:

Aunque los tonómetros de aplanación Goldmann y Perkins son los más utilizados actualmente por los especialistas en oftalmología y considerados como método estándar para la medida de la PIO, existen otros métodos que constituyen una alternativa en la medicina primaria y especializada. En el presente estudio se comparan el tonómetro Perkins y el Tono-Pen XL, ambos manuales y portátiles. Dadas las características y la facilidad de uso del Tono-Pen, podría ser una buena alternativa al tonómetro Perkins, que requiere un proceso de aprendizaje considerable por parte del explorador.

El Tono-Pen XL ofrece, entre otras, cuatro características destacables: ligereza, manejabilidad, facilidad de uso, apretando tan sólo un botón, y facilidad de lectura del resultado, mediante pantalla digital que también indica la variabilidad entre las cuatro medidas utilizadas para calcular la media. Comparado con el Perkins, el Tono-Pen resulta más manejable y fácil de utilizar, sobre todo para usuarios no entrenados en la medición de la PIO. Es más fácil de preparar al no tener que desinfectar ninguna pieza del aparato, y su proceso de calibración es más sencillo. Además, el Tono-Pen XL permite eliminar dos fuentes de error en la evaluación de la PIO. En primer lugar, no precisa la instilación de fluoresceína, cuya mayor o menor concentración en la película lagrimal puede variar la medida de la PIO .

En segundo lugar, necesita menor superficie de apoyo corneal y provoca un menor grado de espasmo palpebral. Por otra parte, garantiza condiciones asépticas para cada paciente de una forma sencilla, se cubre el extremo que se apoya en la córnea con una cubierta de látex desechable. Por ello, y aunque no es un hecho frecuente, es necesario recordar y advertir que se han descrito reacciones alérgicas al látex tras utilizar el Ton-Pen, que han provocado sintomatología local y sistémica en pacientes previamente sensibilizados.

A la hora de analizar los resultados de este estudio, debemos tener en cuenta que en todos los casos se comparan con los obtenidos con el tonómetro Perkins, considerado como estándar, hecho que introduce un cierto sesgo pues presupone la precisión del Perkins. Este hecho es común a todos los estudios en que se evalúa un nuevo instrumento y se compara con el instrumento utilizado hasta entonces.

Existen varios factores que influyen en la medida de la PIO, entre los que se encuentran el astigmatismo, el espesor corneal, la curvatura corneal y los múltiples procesos patológicos que pueden afectar a la córnea. En primer lugar, los astigmatismos severos modifican la medida de la PIO y pueden hacer necesaria una queratometría o una técnica de corrección. Para eliminar esta fuente de error, se excluyeron del estudio los astigmatismos mayores de 3 dioptrías. En segundo lugar, aunque en ojos sanos la influencia del espesor central de la córnea en la tonometría de aplanación no parece tener una gran significación clínica, hoy se sabe que la medida de la PIO aumenta con es espesor corneal y viceversa. Este hecho tiene relevancia en, al menos, parte de los HTO y los ojos intervenidos por su defecto refractivo mediante adelgazamiento del espesor corneal.

Otros trabajos que han evaluado el Tono-Pen en relación al espesor corneal han observado que, al igual que con otros tonómetros de aplanación (Goldmann), también existe una correlación positiva entre sus lecturas de PIO y el espesor corneal, y que no existe diferencia significativa entre las medidas obtenidas por ambos tonómetros en relación a dicho espesor, ni entre las medidas obtenidas por el Tono-Pen en el centro o en la periferia de la córnea. En el presente estudio no se analiza el espesor corneal y probablemente ejerce la influencia ya descrita en otros estudios, pero probablemente no implica ningún sesgo en los resultados puesto que los ojos evaluados con cada método son los mismos.

La realización de medidas repetidas de la PIO es una recomendación especificada en las instrucciones de cualquier tonómetro y un medio para comprobar la variabilidad de las medidas. Se ha descrito que la presión continuada o repetida sobre la córnea puede producir un descenso transitorio de la PIO hasta que el humor acuoso producido restituya la PIO original. En el presente estudio se ha observado una considerable variabilidad en las medidas obtenidas por cualquier método y una leve tendencia a la disminución de la PIO entre la primera medida y la última obtenidas con cada método. La media del descenso es de 0,96 D.E. 2,00 mmHg, 1,83 D.E. 2,69 mmHg y 0,70 D.E. 2,20 mmHg para los métodos 1, 2 y 3 respectivamente. Por lo tanto, sí parece confirmarse que muchas medidas repetidas de la PIO mediante aplanación corneal inducen un descenso leve de la PIO con ambos tonómetros.

Finalmente, en el presente estudio se excluyeron los ojos con córneas alteradas u otro tipo de enfermedades oculares crónicas. Estudios previos indican que el Tono-Pen puede resultar útil en córneas alteradas, ya que consigue determinar la PIO en algunos casos en que otros tonómetros no pueden obtener una medida. Aunque la PIO varía entre las zonas afectadas y no afectadas, su determinación puede considerarse relativamente precisa. Por último, estudios sobre medición de PIO en niños concluyen que el Tono-Pen puede obtener medidas en casos en que otros tonómetros de aplanación no lo consiguen, que sus medidas se correlacionan con las obtenidas con el Perkins  y que el Tono-Pen ofrece una aceptable reproducibilidad de las lecturas. Sin embargo, algunos autores consideran que los tonómetros de aplanación no deben utilizarse antes de los 10 años de edad y mantienen ciertas reservas sobre la precisión y utilidad del Tono-Pen en estos pacientes.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio en el grupo de sujetos normales indican que las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen no presentan diferencias significativas y sí una elevada correlación con las medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque tienen una mayor variabilidad. Los valores medios de PIO son similares en los tres métodos empleados, y aunque existen ciertas diferencias de PIO entre tonómetros, en la mayoría de los casos no son elevadas. Sin embargo, en el grupo de HTO, y aunque existe correlación entre las medidas de los distintos métodos y entre facultativos, sí se encontró una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente relevante entre las medidas obtenidas por cada tonómetro. Se observó una clara tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas y una baja sensibilidad de este instrumento para identificar valores de PIO = 21 mmHg medidos con el Perkins.

Estudios previos que comparan el Tono-Pen y otros tonómetros con el Goldmann coinciden en la infravaloración de las medidas de PIO de más de 16 mmHg  y en la sobrevaloración de PIO bajas. Hessener  observó que la relación entre las medidas de la PIO con el Tonopen y el Perkins se ajustaba mejor a una ecuación polinómica de segundo grado que a una recta. En el presente estudio se ha confirmado la relación significativa entre ambas con un modelo lineal y con una ecuación polinómica de segundo grado sin que se haya encontrado una diferencia importante en el grado de ajuste a ninguno de los dos modelos. Es posible que el tamaño muestral influya en estos resultados pues se calculó para encontrar posibles diferencias entre medidas de PIO y puede no ser suficiente para evaluar diferencias significativas en el grado de ajuste a distintas funciones.

Resulta curioso observar que en siglo XXI y rodeados de un constante desarrollo tecnológico se siga midiendo la presión con instrumentos que ya se utilizaban hace muchas décadas y que apenas han sufrido modificación alguna. Ahora que es posible medir la papila o la capa de fibras nerviosas con precisión de décimas de micras se acepta la utilización de tonómetros con considerable variabilidad en las medidas. Los coeficientes de variación obtenidos con cualquiera de los dos tonómetros evaluados (7%-9,6%) son superiores a los de los mejores parámetros de los métodos de imagen (la oftalmología láser o la polarimetría), con coeficientes de variación entre 2% y 4%, siendo la variabilidad de las medidas mayor con el Tono-Pen que con el Perkins.

Cuanto mayor es la variabilidad de un instrumento menor es su capacidad para detectar cambios, por lo que es una cualidad no deseable en cualquier medio de exploración. Es cierto que parte de esta variabilidad podría ser debida a la naturaleza particularmente variable del parámetro medido, la PIO. Sin embargo, en el presente estudio en el que se han reducido o anulado los factores más importantes que inducen variación de la PIO, se puede afirmar que la mayor parte de la variabilidad es debida al propio instrumento. Los resultados indican que sería conveniente disponer de tonómetros más precisos y reproducibles y, yendo un paso más lejos, lo ideal sería que corrigieran sus medidas para factores tan importantes como el espesor o la rigidez corneal.

Conclusiones:
 
Los resultados obtenidos en este estudio demuestran tres hechos. Primero, un facultativo sin entrenamiento previo puede obtener con el Tono-Pen medidas de PIO muy similares a las conseguidas por un oftalmólogo. Segundo, existe una tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas. Y tercero, las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen tienen elevada correlación con las medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque presentan una mayor variabilidad.

Por tanto, si bien el Tono-Pen se presenta como una alternativa a otros tonómetros para facultativos con o sin entrenamiento previo en la medida de PIO, debe tenerse en cuenta su tendencia a infravalorar las PIO elevadas, que podría limitar su utilización en campañas de detección de hipertensos oculares, y quizá aconsejaría modificaciones en el instrumento o correcciones de las medidas obtenidas para su empleo clínico en el seguimiento de pacientes con glaucoma y/o hipertensión ocular.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de Oftalmología.