Estimulación auricular en el síndrome de la apnea del sueño

El Síndrome de Apneas del sueño es un desorden común y frecuentemente no diagnosticado, que se asocia con una sustancial morbi-mortalidad. Otras consecuencias incluyen: un incremento en la incidencia de accidentes de tráfico, disrupción familiar y social, y taquiarritmias o bradiarritmias. El tratamiento con nCPAP(nasal continuous positive airway pressure),  y  la administración oral de teofilina, reduce el número de episodios de apnea pero produce efectos colaterales como palpitaciones.

La terapia quirúrgica que involucra la ablación de tejidos, como la uvulopalatofaringoplastia, también ha sido propuesta para los pacientes con apnea predominantemente obstructiva. Un grupo de investigadores dirigidos por el Dr. Stephane Garrigue observó que algunos pacientes que habían recibido un marcapaso con una frecuencia mayor a la atrial(atrial overdrive pacing-AOP) con el objetivo de reducir la incidencia de taquiarritmias de ese origen, reportaron una reducción de los desórdenes respiratorios luego de la implantación del mismo.

Debido a esta observación, el grupo investigó lo eficacia del AOP en el tratamiento del síndrome de apnea del sueño, en  pacientes sucesivos,  que requerían un marcapaso.  Estudiaron 15 pacientes(11 hombres y 4 mujeres), con una edad promedio de 69+/-9años) con apneas centrales u obstructivas, que habían recibido un marcapaso atrial permanente por bradicardia sinusal sintomática.

La observación de estos pacientes con el síndrome de apnea del sueño, que tenían un marcapaso atrial del tipo AOP, reducían significativamente el número de episodios obstructivos y centrales de apnea, e incrementaban la saturación arterial de oxihemoglobina sin alterar el tiempo total de sueño.

En la mayoría de los pacientes(13 de 15) se logró una reducción mayor del 50% en el número de apneas e hipoapneas, independientemente que sean centrales u obstructivas, y estuvo asociado con una reducción en el número de despertares y un incremento en la saturación de oxihemoglobina. Estas variables retornaron a sus valores básales cuando el marcapaso se desactivó.

Los episodios de apnea están asociados con hipoxemia, retención de anhídrido carbónico, y reducción de la presión sanguínea que, a su vez, se asocia con un incremento del tono Vagal que lleva a variaciones periódicas de la frecuencia cardiaca. Los datos obtenidos mostraron que reduciendo las variaciones en la frecuencia cardiaca, se disminuían marcadamente los episodios de apnea en la población en estudio. Estas variaciones periódicas en la frecuencia cardiaca pueden resultar en parte de cambios en el tono autonómico y logran influenciar la incidencia de apneas centrales.

Consecuentemente, el marcapaso atrial a una frecuencia relativa mayor  a la bradicardia espontánea del sinus, puede contrarrestar el incremento en el tono vagal, manteniendo la actividad simpática. Esta hipótesis es compatible con los resultados de estudios recientes que mostraron la eficacia del AOP en el tratamiento del síncope vasovagal.

Adicionalmente, estudios clínicos han demostrado que el AOP puede suprimir los episodios de fibrilación auricular inducidos por el Vago. La hipótesis es además sostenida por estudios previos, que sugieren que los efectos terapéuticos de la teofilina. en pacientes con apnea central, pueden ser mediados por su antagonismo a la adenosina. Los efectos benéficos de la teofilina en el síndrome de apnea del sueño, puede ser explicado parcialmente por su habilidad en reducir el tono vagal.

En contraste con los efectos sobre la apnea central, el mecanismo que produce la disminución de la apnea obstructiva  con el AOP no es claro. La apnea obstructiva es causada principalmente por la presencia de un exceso de tejidos blandos(ej: el paladar blando, las amigdalas, la base de la lengua) o por hipotonía de los músculos faríngeos durante el sueño. El grupo de investigadores no esperó que el AOP iba a reducir el índice de apneas obstructiva, dado que este tipo de episodios resultan primariamente de una obstrucción anatómica. Los mecanismos involucrados restan ser explicados.

Además observaron una reducción mayor del 50% en el índice de apneas-hipoapneas con  el AOP. En consecuencia, en esta población de pacientes con bradicardia sintomática, el marcapaso cardíaco puede ser considerado una alternativa de tratamiento junto con el CPAP y la teofilina oral. La ablación de tejidos ha sido propuesta como un método quirúrgico para el tratamiento del ronquido y de la apnea obstructiva, con el que se logra un mejoría entre el 38 y el 50%.

El AOP redujo considerablemente el número de episodios de apneas centrales y obstructivas en pacientes con marcapasos, que habían sido implantados previamente para el tratamiento del "sick sinus síndrome" o del síndrome de taquicardia-bradicardia. Extensos estudios son necesarios para dilucidar el mecanismo involucrado en lograr esta reducción y evaluar el preciso rol del marcapaso cardíaco en prevenir los síntomas, la invalidez y la muerte en la población general de pacientes con el síndrome de apnea del sueño

* Artículo comentado y traducido por el Dr. Norberto Kriguer - Presidente de la Asociación Argentina de Medicina del Sueño - http://www.aamsue.com.ar/
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