EndoBridge 2025: Atualizações práticas e novos consensos

O congresso EndoBridge 2025, realizado na Turquia, reuniu especialistas globais para discutir avanços na endocrinologia e metabolismo. A seguir, a equipe da IntraMed Brasil trouxe um resumo sobre o congresso, abordando temas fundamentais como o manejo de distúrbios da hipófise e tireoide, novas diretrizes para o tratamento do diabetes e o uso crescente de tecnologias digitais no monitoramento glicêmico. Além disso, explora o impacto genético e ambiental na obesidade, propondo uma transição para terapias personalizadas e o reconhecimento do exercício como intervenção metabólica. Também há detalhas das principais inovações na medicina nuclear e teranóstica, aplicadas no diagnóstico e tratamento de tumores neuroendócrinos. Por fim, são fornecidas atualizações sobre saúde óssea, infertilidade masculina e endocrinologia reprodutiva feminina, consolidando orientações práticas para casos clínicos complexos.

> Hiperprolactinemia

A hiperprolactinemia é um distúrbio com importantes repercussões clínicas, uma vez que os níveis séricos de prolactina (PRL) correlacionam-se diretamente com a mortalidade por todas as causas e com o risco cardiovascular, mesmo em indivíduos que não apresentam prolactinomas. Os receptores de PRL estão amplamente distribuídos por múltiplos tecidos corporais, o que ressalta o seu amplo espectro de ações fisiológicas, incluindo a modulação da ingestão alimentar, do metabolismo, do equilíbrio hídrico e eletrolítico, do sistema imunológico, da homeostase óssea, da função adrenal, da angiogênese e do tônus vascular. Esses efeitos sistêmicos ocorrem tanto de forma direta quanto indireta, por meio da modulação do tônus dopaminérgico, da geração e diferenciação de adipócitos e da liberação de adipocinas. Apesar dessas associações de risco, a mortalidade por todas as causas não está aumentada em pacientes com hiperprolactinemia tratada com agonistas dopaminérgicos. Um estudo recente demonstrou que aqueles que alcançaram a normalização da prolactina em até um ano sob tratamento com agonistas dopaminérgicos apresentaram mortalidade ainda menor do que os controles normoprolactínicos pareados.

A secreção de prolactina é controlada principalmente por uma inibição tônica exercida pelo input dopaminérgico hipotalâmico. Consequentemente, qualquer fator que interfira nesse input pode desencadear hiperprolactinemia. Entre as causas comuns estão condições fisiológicas como a gravidez, distúrbios não hipofisários como lesões de parede torácica e hipotireoidismo primário, além do uso de agentes farmacológicos (como antagonistas dos receptores de dopamina), lesões na haste hipotálamo-hipofisária (como o craniofaringioma), patologias hipofisárias intrínsecas (cistos ou adenomas) e adenomas secretores de prolactina.

O prolactinoma constitui a etiologia patológica mais comum, representando de 50% a 60% dos adenomas hipofisários funcionais e de 40% a 45% de todos os adenomas hipofisários. Uma distinção clínica crucial é que os níveis séricos de prolactina geralmente se correlacionam com o volume da lesão hipofisária em casos de prolactinomas, o que não é observado em outras causas de hiperprolactinemia. Recomenda-se que todos os pacientes com diagnóstico confirmado de hiperprolactinemia, sem uma causa não adenomatosa evidente, realizem uma ressonância magnética (RM) com contraste de gadolínio.

Os agonistas dopaminérgicos constituem o tratamento de primeira linha, sendo altamente eficazes na redução dos níveis séricos de prolactina e na diminuição da massa tumoral em prolactinomas, com preferência clínica para o uso da cabergolina em detrimento da bromocriptina na maioria dos cenários. A normalização da prolactina e a redução de pelo menos 25% do volume do adenoma dentro dos primeiros três meses do início da terapia predizem o controle clínico de longo prazo. Outros preditores incluem menores níveis iniciais de PRL e tumores menores no momento do diagnóstico, além da obtenção da normalização hormonal com doses baixas de cabergolina (2 mg/semana).

A intervenção cirúrgica é geralmente reservada para microadenomas ou macroadenomas bem circunscritos, em casos de resistência ou intolerância aos agonistas dopaminérgicos, prolactinomas císticos ou hemorrágicos, apoplexia hipofisária, perda visual rapidamente progressiva ou para o reparo cirúrgico de fístula liquórica espontânea. Nos casos desafiadores de prolactinomas agressivos e refratários aos agonistas dopaminérgicos, terapias alternativas como temozolomida, inibidores de checkpoint imunológico, terapias oncológicas alvo, tamoxifeno ou radionuclídeos direcionados a receptores de peptídeos podem ser necessárias.

> Adenomas hipofisários não funcionantes: desfechos do manejo conservador

Os adenomas hipofisários não funcionantes (AHNFs) são neoplasias hipofisárias benignas que se originam de células adenohipofisárias e não estão associadas a evidências clínicas de hipersecreção hormonal. Dados provenientes do consórcio de adenomas do Reino Unido (UK NFPA Consortium) elucidaram os desfechos da conduta conservadora em acompanhamentos clínicos de médio prazo.

No grupo de micro-AHNFs (definido a partir de uma coorte de 418 casos com seguimento mediano de 3,5 anos), a probabilidade cumulativa de crescimento tumoral em três anos foi de apenas 7,8%, enquanto a taxa de redução espontânea no mesmo período foi de 14%. Sexo, idade e o tamanho tumoral basal não se comportaram como preditores estatísticos de aumento ou regressão da lesão. A taxa de necessidade cirúrgica foi extremamente baixa, ocorrendo em apenas 1,9% da coorte monitorada, sendo que somente um único caso necessitou de cirurgia devido ao desenvolvimento de defeito de campo visual atribuído ao crescimento tumoral, o qual ocorreu mais de três anos após a detecção inicial do microadenoma. Sob vigilância conservadora, o surgimento do hipopituitarismo ocorreu em somente 0,6% dos pacientes, e todos os casos aconteceram após a progressão da lesão para macroadenoma. Com base nessas evidências, o primeiro exame de imagem de controle em micro-AHNFs pode ser programado com segurança para três anos após o diagnóstico, conduta recomendada também pela diretriz de consenso internacional da Sociedade de Hipófise. A reavaliação laboratorial periódica da função hipofisária não foi indicada rotineiramente para micro-AHNFs estáveis, desde que não haja crescimento do tumor ou suspeita clínica de hipopituitarismo de início recente.

Por outro lado, o comportamento biológico e a necessidade de monitoramento dos macro-AHNFs sob manejo conservador foram distintos. Em uma coorte de 949 casos de macroadenomas acompanhados por um período mediano de 3,6 anos, a probabilidade cumulativa de crescimento tumoral foi de 1,6% aos seis meses, de 8,1% em um ano e de 43,6% em cinco anos. Para aqueles que inicialmente não estavam em contato com o quiasma óptico, essas taxas foram de 1,3%, 6% e 38,9%, respectivamente, sendo que nenhum dos pacientes que apresentou crescimento tumoral nos primeiros seis meses evoluiu com deterioração do campo visual.

Os fatores preditores independentes de crescimento tumoral foram o sexo masculino e a idade mais avançada. A probabilidade cumulativa de redução espontânea do macroadenoma foi de 9,6% em cinco anos, estando frequentemente associada à presença de degeneração cística ou hemorragia nos exames de imagem basais. Mesmo nos pacientes que mantiveram estabilidade radiológica, o surgimento de novo déficit de FSH/LH, ACTH e TSH ocorreu em 1,7%, 1,2% e 2,2% dos casos, respectivamente.

Diante desses desfechos, a frequência do acompanhamento por imagem em macro-AHNFs deve ser estritamente individualizada e baseada na distância do tumor em relação ao quiasma óptico. A diretriz de consenso internacional da Sociedade de Hipófise recomenoua que o primeiro exame de imagem de controle pós-diagnóstico seja realizado em um ano para macroadenomas estáveis que se localizam a uma distância maior ou igual a 5 mm do quiasma óptico. Para aqueles que estão a menos de 5 mm do quiasma e cujos pacientes não foram submetidos à cirurgia imediata, o primeiro exame de controle deve ocorrer entre seis e doze meses. Após essa avaliação inicial, o acompanhamento por RM deve ser mantido a cada dois ou três anos para macroadenomas estáveis situados a uma distância mínima de 5 mm do quiasma óptico, e a cada um ou dois anos para os que apresentam crescimento lento ou para lesões estáveis que estejam a menos de 5 mm do quiasma óptico.

> Quando os testes de função tireoidiana não fazem sentido

Os testes discrepantes de função tireoidiana são definidos por concentrações circulantes de hormônios tireoidianos e de hormônio estimulante da tireoide (TSH) que se desviam das relações normais de feedback esperadas para o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. A interpretação precisa de tais resultados exige uma estratégia diagnóstica estruturada, uma vez que esses padrões bioquímicos frequentemente decorrem de influências não tireoidianas, e não de uma doença tireoidiana intrínseca. A aplicação de um modelo que avalie sistematicamente o contexto clínico, exclua a interferência analítica e integre os padrões bioquímicos com os mecanismos fisiopatológicos conhecidos é fundamental para minimizar erros diagnósticos, investigações desnecessárias e tratamentos inadequados.

Um exemplo clássico dessa abordagem é a ocorrência de hipertiroxinemia na presença de um TSH não suprimido. A elevação da tiroxina (T4) livre e/ou da triiodotironina (T3) livre acompanhada de uma concentração de TSH que permanece dentro ou acima da faixa de referência é incompatível com o diagnóstico de hipertireoidismo primário. O processo de investigação diagnóstica nesse cenário deve ser estruturado em três etapas sequenciais:

·       Na primeira etapa, realiza-se uma revisão detalhada do contexto clínico. A bioquímica tireoidiana deve ser sempre interpretada em conjunto com o status clínico do paciente. Doenças intercorrentes são causas bem documentadas de alterações transitórias nas concentrações dos hormônios tireoidianos. Além disso, estados fisiológicos alterados, como a gestação, não devem ser desconsiderados. Uma revisão minuciosa dos medicamentos em uso é imperativa, pois diversos agentes influenciam na síntese, no metabolismo ou na mensuração laboratorial dos hormônios tireoidianos, com destaque para a amiodarona, a biotina, o hidrato de cloral, a furosemida, a heparina e a própria tiroxina exógena. Achados do exame físico da tireoide e resultados de exames de imagem também devem ser integrados nessa análise.

·       A segunda etapa consiste na exclusão de interferências nos ensaios laboratoriais, que representam uma causa frequente de testes discrepantes da função tireoidiana. As dosagens de TSH podem apresentar elevações decorrentes da presença de macro-TSH ou de interferências causadas por anticorpos heterófilos ou anticorpos anti-reagentes. De maneira semelhante, as medições de T4 e T3 são vulneráveis a interferências por anticorpos heterófilos, anticorpos anti-iodotironina e pela suplementação com biotina. Outro fator é o deslocamento dos hormônios tireoidianos de suas proteínas transportadoras provocado por fármacos como a heparina e a furosemida, o que pode elevar as frações de hormônios livres. Variações genéticas nas proteínas de ligação aos hormônios tireoidianos, incluindo a albumina, a transtirretina e a globulina de ligação da tiroxina (TBG), também podem distorcer os resultados bioquímicos na ausência de tireotoxicose real.

·       Na terceira etapa, devem ser consideradas etiologias patológicas mais raras. A elevação predominante do T4 livre pode refletir defeitos genéticos que afetam o transporte ou o metabolismo dos hormônios tireoidianos, incluindo anormalidades que envolvem os genes SECIS, TRU-TCA1-1 ou DIO1. Por sua vez, uma elevação desproporcional de T3 livre com uma relação T4:T3 anormal deve levantar a suspeita de deficiência de iodo, resistência ao hormônio tireoidiano alfa, deficiência do transportador de monocarboxilato 8 (MCT8), hipotireoidismo congênito disormonogenético ou, raramente, neoplasia tireoidiana. Por fim, a elevação concomitante de T4 livre e T3 livre associada a um TSH não suprimido deve direcionar a investigação para causas centrais, sendo as principais a resistência ao hormônio tireoidiano beta e os adenomas hipofisários secretores de TSH.

> Efeitos da monoterapia com levotiroxina e da combinação T3/T4 na qualidade de vida de pacientes com hipotireoidismo

A levotiroxina é considerada o padrão-ouro de tratamento para a deficiência de hormônio tireoidiano, proporcionando uma terapia eficaz para a maioria dos pacientes com hipotireoidismo. No entanto, uma parcela significativa de indivíduos relata que sua qualidade de vida não retorna aos níveis basais anteriores ao desenvolvimento da doença. Essa percepção é frequentemente observada em pacientes com hipotireoidismo pós-cirúrgico, que conseguem relatar com precisão o momento do início dos sintomas logo após a realização da tireoidectomia.

Na assistência médica a esses pacientes, é fundamental avaliar a titulação adequada da dose de levotiroxina, bem como investigar comorbidades associadas e fatores de estilo de vida que possam estar contribuindo para a persistência dos sintomas. Se esses aspectos forem devidamente analisados e tratados, torna-se razoável considerar a introdução da terapia combinada contendo levotiroxina e liotironina (T3).

A identificação de um subgrupo que realmente se beneficie da terapia combinada envolve avaliar a presença de sintomas residuais atribuíveis ao hipotireoidismo, mas também pode depender de fatores genéticos que regulam a ação e o transporte dos hormônios tireoidianos. Pacientes que apresentam polimorfismos genéticos nas enzimas deiodinase tipo 2 ou em transportadores específicos de hormônios tireoidianos podem constituir uma subpopulação na qual a monoterapia com levotiroxina se mostra menos capaz de aliviar completamente os sintomas, tornando a terapia combinada uma opção potencialmente útil.

Curiosamente, dados de metanálises que avaliaram a preferência dos pacientes nos ensaios clínicos revelaram uma clara preferência geral pela terapia combinada com T3 e T4 em relação à monoterapia com levotiroxina, com uma razão de risco de 2,20 favorável à combinação. No entanto, existe uma divergência marcante entre esses dados de preferência e os desfechos formais de qualidade de vida avaliados nos ensaios. As análises clínicas não demonstraram diferença significativa entre a terapia combinada e a monoterapia em parâmetros de qualidade de vida global, sofrimento psicológico, sintomas depressivos e fadiga. Essa aparente contradição sugere que os questionários de qualidade de vida e as medidas de função cognitiva podem ser insuficientes e inadequados para detectar os desfechos e benefícios clínicos que os pacientes valorizam e que sinalizam o sucesso do tratamento do hipotireoidismo. Assim, novos instrumentos de avaliação são necessários para avaliar de forma justa a eficácia da terapia combinada.

As perspectivas futuras para otimizar o tratamento do hipotireoidismo incluem não apenas a identificação precisa do perfil de pacientes elegíveis para a terapia combinada, como aqueles com sintomas persistentes e polimorfismos genéticos que prejudicam a entrega periférica de hormônio aos tecidos, mas também o desenvolvimento de formulações mais fisiológicas de hormônios tireoidianos. Entre essas inovações destaca-se o desenvolvimento de preparações de liotironina de liberação sustentada, que visam evitar as flutuações e picos rápidos na concentração sérica de triiodotironina associados às formulações atuais de ação rápida. Em um horizonte temporal mais distante, avanços científicos na criação de folículos tireoidianos funcionais a partir de células-tronco poderão permitir o tratamento completo do hipotireoidismo ou até mesmo prevenir o desenvolvimento do hipotireoidismo autoimune.

> Procedimentos intervencionistas minimamente invasivos para lesões tireoidianas benignas e malignas

As técnicas de ablação por agulha consolidaram-se como um padrão de cuidado para o manejo de nódulos tireoidianos benignos sintomáticos, autônomos funcionantes e microcarcinomas papilares da tireoide bem diferenciados, oferecendo uma alternativa terapêutica segura à conduta cirúrgica convencional ou ao tratamento clínico medicamentoso. Existem três modalidades principais de técnicas ablativas atualmente empregadas, cada uma direcionada a alvos específicos no parênquima tireoidiano: a ablação química com etanol, a térmica e a vascular.

A ablação química com etanol é reconhecida como a abordagem de primeira linha e mais eficaz para o tratamento de cistos tireoidianos benignos sintomáticos e nódulos autônomos funcionantes predominantemente císticos. O procedimento consiste na aspiração prévia de quase a totalidade do conteúdo líquido cístico, seguida imediatamente pela instilação e substituição do fluido por etanol absoluto ou em concentração próxima a 100%. Dados demonstraram que essa técnica atinge uma taxa cumulativa de redução volumétrica de quase 84%. Além de sua aplicação em patologias benignas, ela também pode ser indicada para tratar metástases linfonodais císticas de carcinoma papilar em pacientes selecionados que não apresentam condições clínicas para se submeterem a uma nova intervenção cirúrgica, visando o controle locorregional da doença tumoral.

No âmbito da ablação térmica por radiofrequência ou por micro-ondas, os nódulos tireoidianos são abordados por via transístmica utilizando-se a técnica de moving-shot guiada por ultrassonografia em tempo real. Essa metodologia permite a inserção precisa de uma agulha eletrodo que deposita energia térmica na lesão, gerando necrose de coagulação tecidual imediata e uma consequente contração volumétrica cicatricial ao longo dos meses subsequentes. A aplicação rigorosa da abordagem transístmica e do disparo móvel é essencial na prática clínica para garantir que as zonas de energia térmica fiquem restritas ao nódulo, evitando o acometimento de estruturas vizinhas. Os nódulos autônomos funcionantes também podem ser tratados termicamente com o propósito de restabelecer o eutireoidismo do paciente. A redução de volume máxima dessas lesões costuma ser observada entre seis e doze meses após a intervenção. Em longo prazo, dados apontaram que a ablação térmica atinge taxas de redução volumétrica expressivas após três anos de seguimento, alcançando quase 80% de redução de volume com o uso de radiofrequência e aproximadamente 90% com a tecnologia de micro-ondas. A ablação por radiofrequência também vem demonstrando eficácia como alternativa terapêutica em carcinomas papilares primários pequenos, com metanálises recentes relatando altas taxas de desaparecimento da lesão neoplásica, que chegam a 96% para tumores em estádio pT1a e 76% em estádio pT1b, acompanhadas por índices extremamente baixos de recorrência e de complicações clínicas graves.

Por fim, a ablação vascular consiste em uma terapia de embolização arterial em que micropartículas são infundidas seletivamente nas artérias tireoidianas superiores ou inferiores para induzir a isquemia e a atrofia do parênquima glandular. Embora sua aplicação tenha sido descrita para o tratamento da doença de Graves, do bócio multinodular e para a redução de nódulos volumosos visando facilitar uma tireoidectomia cirúrgica subsequente, as evidências clínicas sobre os desfechos dessa técnica ainda são limitadas. Diante desse cenário, diretrizes e revisões sistemáticas recomendaram que esse procedimento seja estritamente restrito a casos muito específicos e que sua realização seja conduzida apenas por equipes médicas altamente experientes.

> Atualização sobre o manejo da doença ocular tireoidiana (DOT)

A expansão expressiva do conhecimento fisiopatológico da orbitopatia associada à tireoide, classicamente conhecida como oftalmopatia de Graves, propiciou o advento de novas classes farmacológicas que estão modificando radicalmente o tratamento dessa condição.

Enquanto os glicocorticoides sistêmicos exercem sua eficácia atuando predominantemente na cascata inflamatória inespecífica, os novos agentes imunobiológicos direcionados oferecem a possibilidade de intervir de forma altamente específica na característica clínica dominante que determina a incapacidade física e o sofrimento do paciente. Dentro desse novo arsenal terapêutico, o bloqueio do receptor do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1R) destaca-se pela eficácia em atenuar a proptose e melhorar os graus de diplopia; o bloqueio da interleucina 6 (IL-6) foca simultaneamente na redução da atividade inflamatória e da proptose; e a terapia anti-CD20 com rituximabe atua reduzindo as taxas de recidiva clínica e promovendo a inativação da doença quando administrada de forma precoce em seu curso natural.

Em 2020, a Food and Drug Admininstration (FDA) aprovou o teprotumumabe, um anticorpo monoclonal bloqueador de IGF-1R, como o primeiro tratamento medicamentoso específico com indicação formal para a orbitopatia associada à tireoide. Em ensaios clínicos, esse medicamento demonstrou superioridade estatisticamente significativa em comparação ao placebo na redução da proptose ocular em valores maiores que dois milímetros, além de promover melhoras clinicamente relevantes nos graus de diplopia. Pesquisas clínicas subsequentes comprovaram o seu benefício em subgrupos com orbitopatia inativa de longa duração e naqueles com neuropatia óptica distireoidiana compressiva. No entanto, um desafio clínico relevante no manejo de pacientes na fase ativa com teprotumumabe é a ocorrência de taxas elevadas de recidiva da atividade da doença ocular, que podem atingir até 40% após o término de um ciclo padrão de vinte e quatro semanas de infusão. Esse cenário impulsionou o desenvolvimento de novos bloqueadores de IGF-1R atualmente sob investigação, incluindo o veligrotuge, um anticorpo monoclonal humanizado intravenoso com propriedades farmacocinéticas distintas, e o linsitinibe, um antagonista oral de pequena molécula para administração duas vezes ao dia.

A via de sinalização da IL-6 também constitui um alvo terapêutico promissor. Dois ensaios clínicos randomizados investigaram recentemente a eficácia e a segurança do satralizumabe no tratamento de pacientes com orbitopatia de Graves ativa de gravidade moderada a severa em comparação ao uso de placebo. Adicionalmente, um estudo clínico avaliando o tocilizumabe em comparação direta com o tratamento de referência por metilprednisolona intravenosa demonstrou capacidade em reduzir a proptose e melhorar a diplopia nos pacientes afetados. No entanto, esses ensaios ainda não tiveram seus dados detalhados e resultados finais publicados na literatura médica.

Paralelamente às inovações farmacológicas, novas investigações científicas estão mapeando com maior profundidade o papel da microbiota na autoimunidade tireoidiana e na fisiopatologia da orbitopatia de Graves, com base em evidências pré-clínicas de que o tratamento com antibióticos altera o fenótipo da doença em modelos murinos. A perturbação da homeostase bacteriana intestinal, que modula fisiologicamente o equilíbrio imunológico entre as células T reguladoras (Treg) tolerogênicas e as células T helper dezessete (TH17) pró-inflamatórias, parece atuar como um fator deflagrador de autoimunidade. O consórcio europeu INDIGO confirmou a presença de disbiose intestinal característica em pacientes com doença de Graves e orbitopatia em comparação com controles saudáveis, caracterizada por um aumento relativo de Actinobacteria e redução significativa de Bacteroidetes, culminando em uma relação Firmicutes para Bacteroidetes estatisticamente mais elevada nesses pacientes.

Visando otimizar a abordagem clínica inicial, algoritmos de inteligência artificial estão sob desenvolvimento com a finalidade de padronizar a análise de imagens faciais e orbitais para aprimorar o diagnóstico precoce da orbitopatia em sua fase progressiva ativa, momento no qual os pacientes apresentam a maior suscetibilidade e resposta às terapias médicas. No futuro, essas aplicações permitirão a integração de dados sintéticos para treinar e aprimorar sistemas computacionais combinados com bancos de dados de imagens e informações clínicas de pacientes reais.

> Avaliação do risco de fraturas e FRAX: limitações e vantagens

A osteoporose representa uma grande preocupação de saúde pública mundial. A avaliação do risco dessa condição pode ser realizada de forma qualitativa, por meio de categorizações como baixo, médio ou alto risco, ou de forma quantitativa, utilizando métricas absolutas e relativas, além de poder ser projetada ao longo de um período definido, como dez anos ou durante toda a vida. Alguns algoritmos também conseguem considerar riscos competitivos, como a morte, mas muitos modelos clínicos disponíveis são excessivamente simplistas por incluírem poucos fatores relevantes e por desconsiderarem a apresentação de intervalos de confiança. Diante dessa complexidade, o acesso sem precedentes a grandes conjuntos de dados tem auxiliado a comunidade médica a aprimorar essas ferramentas e enfrentar tais desafios.

Atualmente, diversas ferramentas de triagem auxiliam os clínicos na identificação de pacientes com baixa densidade mineral óssea (DMO) ou osteoporose, bem como na estimativa do risco de fraturas, variando desde questionários simples baseados apenas em peso e idade até algoritmos mais robustos. A medição da DMO é consagrada como o melhor preditor isolado de fraturas em mulheres na pós-menopausa e em homens com cinquenta anos ou mais que ainda não sofreram uma fratura prévia. Entretanto, a associação da densidade mineral óssea com a idade e com outros fatores de risco clínicos importantes constitui a estratégia de maior custo-benefício clínico para identificar com precisão aqueles sob maior ameaça. O dilema enfrentado pelo médico reside justamente na escolha entre a simplicidade de uso de determinadas ferramentas e a complexidade de dados necessários para elevar o valor preditivo do teste. Adicionalmente, deve-se considerar que essas ferramentas avaliam o risco de grupos populacionais e não de indivíduos de forma isolada, de modo que o julgamento clínico do médico continua sendo indispensável para a tomada de decisões.

Sob a ótica do prognóstico, os fatores de risco convencionais possuem limitações importantes, uma vez que os pacientes que evoluem com fratura diferem daqueles que permanecem estáveis por razões que nem sempre são claras ou aparentes. A probabilidade de ocorrência de novas fraturas é influenciada de maneira substancial pelo número, pela gravidade, pelo local anatômico e pela contemporaneidade de fraturas prévias. Considerando que a taxa de mortalidade em um e três anos após uma fratura de quadril ou coluna varia de aproximadamente 20% a 50%, o uso de ferramentas preditivas projetadas para prazos mais curtos mostra-se clinicamente mais adequado nesses cenários do que as projeções usuais de longo prazo. Não há, portanto, substituto para o julgamento clínico sólido no momento de escolher a melhor ferramenta para cada perfil de paciente e interpretar corretamente os seus resultados.

> Hipofosfatemia ligada ao cromossomo X: avaliação e manejo

O manejo da hipofosfatemia ligada ao cromossomo X (XLH) foi recentemente atualizado por meio de novas diretrizes globais. A doença é uma condição rara decorrente de mutações no gene PHEX, o que acarreta a elevação patológica dos níveis do fator de crescimento de fibroblastos vinte e três (FGF23). Essa hiperexpansão de FGF23 induz a perda renal de fosfato e inibe a síntese de 1,25-di-hidroxivitamina D, culminando em níveis persistentemente baixos de fosfato sérico. Essa carência desencadeia defeitos de mineralização óssea e complicações multissistêmicas.

O seu diagnóstico deve integrar a avaliação clínica detalhada, exames de imagem do esqueleto e achados laboratoriais que confirmem a perda renal de fosfato, após a exclusão de outras patologias que simulem esse quadro. A mensuração dos níveis de FGF23 e a realização de testes genéticos têm valor diagnóstico importante se estiverem disponíveis. Embora a detecção de variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas no gene PHEX seja confirmatória, ela não é obrigatória para o estabelecimento do diagnóstico clínico e bioquímico.

 Historicamente, a abordagem terapêutica convencional baseava-se na reposição de sais de fosfato combinados com análogos ativos de vitamina D. No entanto, essa abordagem pode elevar ainda mais as concentrações de FGF23 e aumentar o risco de complicações graves a longo prazo, como o hiperparatireoidismo secundário e terciário e lesões renais.

Nesse contexto, o surgimento do burosumabe, um anticorpo monoclonal totalmente humano direcionado contra o FGF23, revolucionou o tratamento ao normalizar a homeostase do fosfato e promover a cicatrização de fraturas. Para pacientes adultos que apresentam fraturas ou pseudofraturas decorrentes da hipofosfatemia ligada ao X, as diretrizes recomendaram fortemente o uso desse medicamento em detrimento de nenhuma terapia ativa. Se ausentes, o uso do burosumabe foi dado como recomendação condicional. Caso esse anticorpo não esteja disponível, recomenda-se que os pacientes adultos sintomáticos recebam o tratamento convencional composto por vitamina D ativa isolada ou associada a sais de fosfato.

> Neoplasia endócrina múltipla (NEM) e doença das paratireoides

A neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM1) é uma síndrome caracterizada pela ocorrência combinada de neoplasias da paratireoide, tumores neuroendócrinos duodenopancreáticos e adenomas hipofisários. Os tumores de paratireoide constituem a manifestação clínica mais comum e habitualmente a mais precoce da doença, sendo responsáveis pelo desenvolvimento de hiperparatireoidismo primário. O rastreamento deve ser iniciado precocemente na infância, especificamente por volta dos cinco anos de idade. Esse baseia-se na mensuração periódica das concentrações séricas de cálcio corrigido pela albumina, embora alguns serviços de saúde deem preferência à dosagem de cálcio iônico, devendo este rastreamento ser repetido em intervalos de um a três anos.

Embora o hiperparatireoidismo primário associado à NEM1 seja predominantemente assintomático na população pediátrica, ele tende a se manifestar clinicamente a partir da terceira década de vida. Para a população adulta, as diretrizes estabeleceram a necessidade de consultas médicas formais e avaliações bioquímicas pelo menos uma vez ao ano, visando a detecção oportuna de sequelas e manifestações tardias do hiperparatireoidismo primário, tais como hipercalcemia, episódios de nefrolitíase e comprometimento ósseo progressivo. Em crianças e adolescentes que desenvolvem hiperparatireoidismo primário, preconiza-se a avaliação da função renal, ao passo que a realização de exames de densitometria óssea (DXA) de rotina não é recomendada para esta faixa etária.

A incorporação do diagnóstico genético na prática clínica permitiu a identificação de pacientes em estágios muito mais precoces. Essa análise mutacional é indicada para pacientes que manifestem dois ou mais tumores típicos do espectro da NEM1, para parentes de primeiro grau de um portador confirmado de mutação genética e para aqueles com forte suspeita clínica de NEM1 típica ou atípica.

Em relação ao tratamento cirúrgico, as discussões científicas concentram-se na definição do momento ideal e do tipo de abordagem cirúrgica inicial, buscando equilibrar de forma rigorosa a redução do risco de recidivas com a prevenção do hipoparatiroidismo pós-operatório definitivo. Em pacientes em idade pediátrica, a recomendação é adiar a intervenção cirúrgica pelo maior tempo clinicamente seguro e garantir que, quando realizada, seja conduzida exclusivamente por um cirurgião com alto volume cirúrgico e expertise na área. A indicação clássica para a paratireoidectomia ocorre na presença de níveis cronicamente elevados de cálcio sérico associados a sintomas clássicos ou complicações do hiperparatireoidismo primário, bem como no cenário de coexistência de um gastrinoma sintomático.

Para o planejamento e a localização pré-operatória das glândulas hiperofuncionantes, a ultrassonografia cervical é habitualmente realizada. De maneira inovadora, a tomografia por emissão de pósitrons utilizando colina marcada com flúor-18 ([18F]F-colina PET) tem demonstrado acurácia diagnóstica superior em comparação com métodos moleculares tradicionais, permitindo a localização exata de tecido paratireoidiano hiperofuncionante de forma altamente custo-eficaz. A exploração cirúrgica unilateral pode ser considerada como a intervenção inicial em crianças, adolescentes e adultos nos casos em que a doença se mostra macroscopicamente restrita a apenas um lado do pescoço. Adicionalmente, embora o uso do agente calcimimético cinacalcete tenha sido reportado na literatura médica para o tratamento farmacológico de pacientes com NEM1, ainda faltam dados de longo prazo para determinar a eficácia e a segurança sustentada dessa abordagem.

> Hipoparatireoidismo: avanços no diagnóstico e manejo

O hipoparatiroidismo é uma doença definida bioquimicamente pela presença de hipocalcemia decorrente da síntese, secreção ou ação biológica insuficiente do paratormônio (PTH). A etiologia pós-cirúrgica é responsável por aproximadamente 65% dos casos de hipoparatiroidismo crônico, sendo mais frequentemente secundária a procedimentos cirúrgicos tireoidianos ou paratireoidianos invasivos, enquanto as causas de natureza não cirúrgica envolvem fatores genéticos, reações autoimunes, processos infiltrativos, distúrbios metabólicos e condições idiopáticas.

O diagnóstico bioquímico exige a documentação de hipocalcemia persistente acompanhada por concentrações de PTH intacto que se apresentam baixas, indetectáveis ou inapropriadamente normais para o grau de hipocalcemia, devendo esse padrão laboratorial ser confirmado em pelo menos duas ocasiões distintas. Outros achados que oferecem suporte diagnóstico incluem a presença de hiperfosfatemia, níveis reduzidos de 1,25-di-hidroxivitamina D e excreção urinária de cálcio aumentada.

A terapia de primeira linha para o hipoparatiroidismo crônico permanece sendo o tratamento convencional, que consiste no emprego de suplementação oral de cálcio associada a análogos ativos da vitamina D, em conjunto com a reposição padrão de vitamina D e de magnésio. No entanto, muitos pacientes persistem sem o controle adequado da doença, apresentando crises recorrentes de hipocalcemia sintomática, desenvolvimento de complicações de órgãos-alvo ou deterioração significativa da qualidade de vida. As complicações de longo prazo incluem a nefrocalcinose, a nefrolitíase, a insuficiência renal progressiva, eventos cardiovasculares, maior suscetibilidade a infecções e uma gama de sintomas neurocognitivos limitantes. Os desfechos esqueléticos desse distúrbio são complexos e mostram que, embora o risco global de fraturas não seja uniformemente elevado na totalidade dos pacientes, aqueles diagnosticados com hipoparatiroidismo não cirúrgico apresentam uma incidência significativamente maior de fraturas vertebrais, o que justifica a realização de rastreamento ativo para essas lesões ósseas por imagem, independentemente dos valores absolutos encontrados nos exames de densidade mineral óssea.

Nos últimos anos, a terapia de reposição hormonal baseada no uso de análogos do PTH emergiu como um marco terapêutico divisor de águas. O desenvolvimento de novas formulações de PTH recombinante e de pró-drogas de ação prolongada, a exemplo da palopegteriparatida, busca restabelecer uma exposição sistêmica ao PTH que simule com maior fidelidade a fisiologia humana. Ensaios clínicos bem delineados comprovaram que essas terapias foram capazes de manter níveis estáveis de cálcio sérico, normalizar de maneira sustentada a excreção urinária de cálcio, preservar ou melhorar a função renal, otimizar a dinâmica metabólica do tecido esquelético e reduzir drasticamente ou até eliminar a necessidade do uso de doses elevadas de suplementos orais de cálcio e vitamina D.

> Crises hiperglicêmicas em adultos com diabetes

O manejo das emergências hiperglicêmicas em adultos foi atualizado por meio de novas diretrizes de consenso publicadas em 2024. Uma das principais contribuições desse consenso foi o estabelecimento de caminhos de manejo claros, padronizados e fortemente baseados em evidências científicas tanto para a cetoacidose diabética (CAD) quanto para o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH). Na prática clínica, é essencial reconhecer que quase um terço dos pacientes hospitalizados apresenta um quadro clínico misto, compartilhando características de CAD e de EHH, devendo estes ser abordados e tratados de acordo com o protocolo específico estabelecido para a cetoacidose diabética.

No que concerne ao EHH, os critérios diagnósticos mantiveram-se consistentes, exigindo a presença de glicose plasmática superior a 600 mg/dl, hiperosmolaridade caracterizada por uma osmolalidade sérica efetiva maior que 300 mOsm/kg ou osmolalidade sérica total superior a 320 mOsm/kg, associada à ausência de cetonemia significativa, definida por cetonas capilares ou séricas inferiores a 3,0 mmol/l. O consenso definiu que a sua resolução é alcançada quando a osmolalidade sérica calculada atinge valores inferiores a 300 mOsm/kg, a hipovolemia é plenamente corrigida com a garantia de um débito urinário mínimo de 0,5 ml/kg/h, o status cognitivo do paciente retorna ao padrão basal e a glicemia sérica cai para níveis inferiores a 250 mg/dl.

A abordagem terapêutica inicial para ambas as emergências hiperglicêmicas preconiza a administração prioritária de fluidos intravenosos, sendo recomendado o uso de solução salina a 0,9%, que pode ser substituída por soluções cristaloides balanceadas se as necessidades clínicas indicarem essa necessidade. No tratamento, após o início da reposição volêmica, a insulina deve ser introduzida na forma de infusão intravenosa contínua com taxa fixa de 0,1 unidades/kg/h até que a glicemia atinja 250 mg/dl, patamar no qual a taxa de infusão de insulina pode ser reduzida para 0,05 unidades/kg/h. O protocolo permite a conversão para um esquema de infusão intravenosa de insulina com taxa variável somente após a resolução completa da cetoacidose, mantendo-se esse esquema até que o paciente consiga se alimentar normalmente por via oral e esteja apto a realizar a transição para a insulina subcutânea.

Por outro lado, o pilar de maior relevância no EHH é a reposição de fluidos, devendo a solução salina a 0,9% ser administrada em uma velocidade clinicamente apropriada e estritamente ajustada ao status cardiovascular do paciente. Diferentemente do manejo da cetoacidose, a infusão contínua de insulina com taxa fixa de 0,05 unidades/kg/h só deve ser iniciada no estado hiperosmolar após a glicemia parar de cair progressivamente apenas com a hidratação venosa. Essa introdução tardia e cautelosa visa reduzir a osmolalidade plasmática, minimizando significativamente o risco de desenvolvimento de desmielinização cerebral. A reposição de eletrólitos também exige cautela, sendo o potássio adicionado aos fluidos somente se os seus níveis séricos forem inferiores a 5,0 mmol/l. Se o potássio sérico inicial do paciente apresentar-se abaixo de 3,5 mmol/l, a administração de insulina deve ser temporariamente postergada para evitar reduções ainda mais severas do potássio e o consequente risco de arritmias cardíacas graves. A reposição de bicarbonato não deve ser realizada de rotina, sendo indicada apenas se o pH do paciente for inferior a 7,0, enquanto a reposição de fosfato deve ser restrita aos casos em que houver documentação de fraqueza muscular significativa ou comprometimento ventilatório.

No âmbito da CAD, as diretrizes introduziram uma mudança estrutural de grande impacto na prática médica ao redefinir os critérios necessários para o diagnóstico da condição. Para a confirmação da cetoacidose, estabeleceu-se a obrigatoriedade do preenchimento simultâneo de três critérios específicos. O primeiro refere-se ao componente glicêmico, exigindo glicose plasmática igual ou superior a 200 mg/dl ou o histórico prévio estabelecido de diabetes mellitus, alteração que permite diagnosticar de forma precisa os casos de cetoacidose euglicêmica, cuja prevalência aumentou de forma importante com o uso disseminado de inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2. O segundo critério é a cetose, definida por uma concentração capilar de beta-hidroxibutirato acima de 3,0 mmol/l. O consenso recomendou a utilização de medidores capilares de cetona à beira do leito para o direcionamento imediato das decisões terapêuticas, uma vez que as medições de cetona na urina apresentam limitações importantes. O terceiro critério é a acidose, confirmada por pH venoso inferior a 7,3 e/ou concentração sérica de bicarbonato abaixo de 18 mmol/l. Por fim, estabeleceu-se que os critérios objetivos para definir a resolução da cetoacidose consistem em uma concentração capilar de cetona inferior a 0,6 mmol/l, pH venoso superior a 7,3 ou bicarbonato maior que 18 mmol/l, acompanhados de uma glicemia idealmente abaixo de 200 mg/dl.

> Uso de tecnologia em pacientes com diabetes hospitalizados

A presença do diabetes mellitus constitui uma realidade epidemiológica expressiva no ambiente hospitalar. Historicamente, o manejo baseia-se na realização de testes de glicose capilar pontuais e na administração de esquemas de insulina ajustados manualmente pelas equipes médicas. Embora essa abordagem seja eficaz, ela fornece informações de forma intermitente, é propensa a perder excursões glicêmicas rápidas e impõe uma sobrecarga de trabalho físico.

Nesse contexto, os avanços contínuos na tecnologia digital aplicada ao diabetes estão promovendo uma profunda transformação na assistência médica hospitalar. O emprego de sistemas de monitoramento contínuo de glicose (MCG), dispositivos de infusão de insulina conectados e a possibilidade de dar continuidade ao uso domiciliar de bombas de infusão ou de sistemas automatizados de liberação de insulina (SALI) representam oportunidades ímpares para aumentar a precisão terapêutica, a segurança do paciente e a eficiência dos serviços de saúde.

O monitoramento contínuo de glicose oferece dados de glicemia em tempo real, setas de tendência e alarmes preditivos, permitindo uma avaliação clínica e metabólica substancialmente mais completa do que os testes de ponta de dedo isolados. Estudos demonstraram que o seu uso foi capaz de aumentar o tempo na faixa de normalidade, mitigar de forma significativa os episódios de hipoglicemia e reduzir a dependência dos testes capilares convencionais, sem que isso represente qualquer prejuízo à segurança do doente. No entanto, em pacientes críticos sob terapia intensiva, a sua acurácia pode ser comprometida por estados de hipoperfusão periférica. Para assegurar o sucesso do monitoramento contínuo, as instituições devem desenhar fluxos estruturados que detalhem o posicionamento correto do sensor, as calibrações necessárias, o gerenciamento de alarmes, a documentação em prontuário eletrônico e as medidas de controle de infecção.

As canetas de insulina conectadas também se consolidam como importantes ferramentas de entrega de insulina, registrando automaticamente as doses aplicadas para otimizar o monitoramento da adesão e integrando-se aos prontuários eletrônicos para reduzir os erros de medicação. Evidências sugeriram que esses sistemas melhoram o controle metabólico, reduzem a variabilidade glicêmica, elevam os índices de satisfação dos pacientes e reduzem sensivelmente a carga de trabalho das equipes de enfermagem. Para viabilizar esse processo com segurança, os hospitais precisam definir de forma rigorosa os critérios de elegibilidade para a manutenção dos dispositivos, esclarecer as responsabilidades profissionais na supervisão dos aparelhos e estabelecer fluxos claros para cenários de mau funcionamento tecnológico ou de deterioração clínica aguda do paciente.

Por fim, os sistemas de suporte à decisão clínica baseados em algoritmos computadorizados auxiliam de forma decisiva no cálculo de esquemas basal-bolus, doses de correção e na titulação fina de insulina intravenosa contínua com base nos dados de glicemia em tempo real e em variáveis individuais do paciente. A utilização dessas plataformas tem demonstrado, de forma consistente, a capacidade de aprimorar o controle glicêmico, reduzir a ocorrência de erros relacionados à insulina e diminuir as taxas de hipoglicemia quando comparada à titulação puramente manual conduzida pelo médico assistente. A integração dessas ferramentas com os prontuários eletrônicos melhora o fluxo de trabalho hospitalar, padroniza a documentação técnica e dispara alertas automáticos de reavaliação clínica.

> Doença cardiovascular em pacientes com diabetes

O desenvolvimento precoce do diabetes tipo 2 (DM2) amplia substancialmente o risco cumulativo ao longo da vida para o surgimento de comorbidades graves, incluindo as doenças cardiovasculares (DCVs). Os fatores de risco que impulsionam o risco das DCVs englobam a hiperglicemia, a obesidade, a hipertensão e a dislipidemia, especificamente caracterizada por níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL). O manejo rigoroso e integrado desses fatores por meio de modificações no estilo de vida, terapia farmacológica otimizada e acompanhamento clínico regular é capaz de reduzir de forma muito substancial a ocorrência dessas complicações de longo prazo.

Para orientar a prática clínica, a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD) elaboraram diretrizes abrangentes focadas no controle glicêmico, da pressão arterial e dos lipídios, enfatizando a introdução precoce de agentes modificadores da doença que possuam benefício cardiovascular comprovado. Esses documentos preconizaram a necessidade de iniciar precocemente terapias modificadoras da doença voltadas especificamente para a redução do risco cardiovascular, independentemente dos níveis basais de hemoglobina glicada (HbA1c). Dessa forma, para adultos com DM2 que já apresentam DCV estabelecida ou que são classificados como de alto risco cardiovascular, os agonistas do receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) e os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo dois (SGLT2i) foram recomendados como os agentes preferenciais tanto para o início do tratamento quanto para a sua intensificação. Essa conduta representa uma mudança de paradigma significativa em relação às recomendações anteriores, as quais posicionavam a metformina como a terapia de primeira linha universal. Embora essas novas classes farmacológicas apresentem custos iniciais mais elevados, evidências demonstram que esses agentes reduziram significativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores e de insuficiência cardíaca.

Além do tratamento farmacológico individualizado, as evidências científicas demonstraram de forma consistente que a abordagem simultânea de múltiplos fatores de risco cardiovascular resultou em reduções substanciais e duradouras de desfechos clínicos adversos. Nesse contexto, intervenções de estilo de vida, entregues tanto de forma presencial quanto por meio de plataformas digitais de saúde, constituem a base fundamental do cuidado ao paciente com diabetes.

A busca ativa pelo alcance e manutenção das metas glicêmicas, de pressão arterial e lipídicas deve permanecer como o objetivo central para todos os indivíduos diagnosticados com DM2, visando a redução das taxas de eventos cardiovasculares e a melhoria do prognóstico em longo prazo. No entanto, além do uso indispensável de medicamentos e de recursos tecnológicos, os fatores não médicos, que englobam condições socioeconômicas adversas, o ambiente físico e comportamentos individuais de saúde, desempenham um papel crítico no desenvolvimento de complicações cardiovasculares. Diante dessa realidade, a identificação sistemática e o suporte por meio de intervenções direcionadas a esses determinantes sociais da saúde devem ser incorporados às futuras diretrizes clínicas para otimizar os desfechos e diminuir as disparidades em saúde.

> O papel de fatores genéticos no risco da obesidade e em seu tratamento

O cenário atual da obesidade consolida-se como um dos mais graves desafios de saúde pública contemporâneos, uma vez que a condição funciona como uma porta de entrada para uma série de comorbidades e complicações de alta morbidade. Embora cerca de 5% a 10% dos casos de obesidade grave com início na infância decorram de mutações monogênicas raras em um único gene, a rápida ascensão da doença não pode ser explicada apenas pela genética, apontando diretamente para a influência massiva de fatores ambientais como potentes moduladores da predisposição hereditária.

Diferentemente do genoma humano, que possui natureza estática ao longo da vida, o epigenoma e o exposoma destacam-se pelo seu caráter altamente dinâmico, servindo como uma interface que espelha os efeitos cumulativos e potencialmente sinérgicos de determinantes biológicos e ambientais na saúde. Estudos de associação genômica ampla já identificaram mais de duzentos e cinquenta genes associados à obesidade, os quais exercem individualmente um tamanho de efeito muito pequeno sobre o ganho ponderal, o que caracteriza a obesidade predominantemente como uma condição oligogênica complexa.

Nesse contexto, a hipótese do exposoma ganha força ao postular que a obesidade resulta de interações contínuas e vitalícias entre o perfil genético de um indivíduo e a panóplia de exposições externas às quais ele é submetido, englobando desde as condições de programação metabólica intrauterina e pré-natal até os padrões dietéticos cotidianos e a contaminação por poluentes físico-químicos. Diante dessa complexidade, torna-se necessária uma mudança estrutural de paradigma, direcionando as diretrizes diagnósticas e terapêuticas para uma perspectiva multifacetada que integre a arquitetura genética, os mecanismos de homeostase energética e as influências do meio ambiente. Compreender a fundo a vasta gama de subfenótipos da obesidade é fundamental para decifrar as diferenças interindividuais na dinâmica do peso, na adiposidade corporal, na suscetibilidade a perturbações do balanço energético, na vulnerabilidade ao desenvolvimento de complicações específicas e na variação da resposta individualizada às diferentes abordagens terapêuticas disponíveis.

> Fisiologia do exercício e obesidade

O músculo esquelético é um órgão endócrino ativo, capaz de produzir e liberar hormônios denominados exerquinas, as quais exercem múltiplos e abrangentes efeitos metabólicos no organismo. Em indivíduos com obesidade, o tecido muscular passa por alterações estruturais e funcionais deletérias, caracterizadas por uma redução expressiva da capacidade oxidativa, prejuízo na captação periférica de glicose e diminuição da síntese de proteínas. Essas alterações funcionais contribuem diretamente para a progressão da resistência à insulina, da disfunção metabólica e para o declínio do desempenho físico geral.

Diante do papel ativo do tecido muscular na regulação metabólica, o exercício físico assume uma função essencial como uma poderosa intervenção terapêutica na obesidade, cujo principal objetivo clínico não deve ser focado na perda de peso em si. Embora as evidências científicas apontem que o exercício físico praticado de forma isolada e sem restrição calórica tipicamente não promova reduções ponderais substanciais, a sua realização desencadeia melhorias profundas na composição corporal do paciente, aumentando a funcionalidade muscular e ativando benefícios metabólicos sistêmicos que reduzem drasticamente o risco cardiovascular de longo prazo.

O treinamento aeróbico, especialmente o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT), demonstra grande eficácia em elevar o consumo máximo de oxigênio (VO₂ max), além de promover reduções consistentes nos níveis de pressão arterial, na gordura intra-hepática e na resistência periférica à insulina. Para que os melhores resultados musculoesqueléticos sejam alcançados, o treinamento de força deve ser obrigatoriamente associado ao protocolo de exercícios aeróbicos. A prescrição do exercício deve ser estritamente personalizada para cada indivíduo com base em uma avaliação morfo-funcional prévia e completa, que inclua exames de bioimpedância, ultrassonografia nutricional, calorimetria indireta e testes funcionais de caminhada e força muscular. Os programas devem ser adaptados de modo a respeitar o estresse articular, as limitações individuais de mobilidade e as potenciais barreiras psicológicas do paciente, sendo aconselhável iniciar o plano com modalidades de baixo impacto, como ciclismo, elíptico ou exercícios aquáticos.

> Medicamentos para obesidade (OMM): agonistas simples, duplos e triplos

Recentemente, o cenário do tratamento da obesidade tem evoluído de forma muito rápida. Ele transitou de abordagens terapêuticas tradicionais baseadas em agentes farmacológicos de alvo único para terapias altamente potentes representadas por agonistas duplos e triplos, os quais agem direcionados a vias hormonais metabólicas e estimuladas por nutrientes.

Os medicamentos de primeira geração, que incluem o orlistate, a associação fentermina/topiramato, a combinação naltrexona/bupropiona e a liraglutida, proporcionam reduções ponderais modestas, tipicamente na faixa de 5 a 10%. Além disso, promovem melhoras relevantes na saúde metabólica, porém mostram-se insuficientes para reverter grande parte das complicações clínicas decorrentes da obesidade. Nesse contexto, o surgimento de agonistas dos receptores de GLP-1, com destaque para a semaglutida, representou um verdadeiro marco divisor de águas, sendo capaz de promover uma perda de peso média de cerca de 15% nos indivíduos. Além da redução do peso corporal, a terapia demonstrou benefícios clínicos adicionais que vão além do emagrecimento, como a melhora de desfechos cardiovasculares, a reversão do quadro de pré-diabetes, o alívio de sintomas de osteoartrite e reduções na fibrose hepática e na albuminúria em pacientes com doença renal crônica.

O avanço na eficácia terapêutica foi impulsionado pelo desenvolvimento dos agonistas duplos, representados pela tirzepatida, que atua como um agonista dos receptores de GIP e GLP-1. No ensaio clínico SURMOUNT-1, essa substância demonstrou capacidade de promover uma perda de peso de até 23%, mantendo benefícios sustentados após 176 semanas de acompanhamento, além de proporcionar melhorias na gravidade da apneia obstrutiva do sono.

O desenvolvimento farmacológico progrediu para os chamados agonistas triplos, como a retatrutida, um agente que atua simultaneamente sobre os receptores de GIP, GLP-1 e glucagon. Atualmente em ensaios clínicos, essa substância alcançou reduções de peso superiores a 24% após quarenta e oito semanas de intervenção, atingindo resultados que se aproximam daqueles observados com a realização de cirurgia bariátrica. Adicionalmente, novas opções terapêuticas por via oral, como o orforglipron, surgem como alternativas para expandir a acessibilidade ao tratamento, apresentando perdas de peso que superam 12% em estudos clínicos de fase três.

Uma nova fronteira do tratamento é a combinação de amilina e GLP-1, como a associação de cagrilintida e semaglutida, a qual alcançou reduções ponderais de aproximadamente 20%, além de terapias baseadas em incretinas com administração mensal única, como o maritide, e novos agentes que modulam a via da miostatina-activina com o objetivo de preservar ou aumentar a quantidade de massa magra corporal. Outra estratégia promissora consiste no uso combinado de bimagrumabe com semaglutida, o que demonstrou um efeito aditivo na redução de massa gorda, com perdas de peso que ultrapassam 28% e mudanças favoráveis na composição corporal geral dos pacientes. Com mais de 190 medicamentos contra a obesidade atualmente sob investigação científica, o ecossistema terapêutico está em rápida expansão. No entanto, persistem desafios clínicos relevantes que precisam ser monitorados, incluindo a segurança de longo prazo destas novas moléculas, barreiras relacionadas à acessibilidade financeira, iniquidades nos sistemas de saúde e os impactos ainda incertos dessas terapias na saúde muscular, óssea e psicológica dos pacientes.

> Atualização sobre o tratamento das dislipidemias

A revisão do manejo lipídico evidenciou a persistência de uma elevada carga global de morbidade e mortalidade atribuída às doenças cardiovasculares, mesmo com a ampla disponibilidade de terapias voltadas para a redução do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). Esse risco aumentado é potencializado pela elevação contínua na prevalência de comorbidades metabólicas, como o diabetes, a obesidade, a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) e a doença renal crônica.

Em relação aos mecanismos de ação das terapias hipolipemiantes, o uso de estatinas permanece consolidado como a base fundamental do tratamento farmacológico, atuando por meio da inibição da síntese endógena de colesterol e do consequente aumento na expressão dos receptores hepáticos de LDL. A adição do ezetimibe como terapia adjuvante atua reduzindo a absorção intestinal de colesterol, ao passo que o ácido bempedoico é capaz de promover uma redução adicional de 17 a 21% nos níveis de LDL-C por meio do bloqueio enzimático da ATP-citrato liase. Entre as opções de segunda linha direcionadas à via da PCSK9, incluem-se os anticorpos monoclonais clássicos e agentes mais modernos baseados em RNA de interferência curto (siRNA), como o inclisiran, que diminuem de maneira expressiva as concentrações de LDL-C ao elevar a disponibilidade dos receptores de LDL.

As diretrizes internacionais adotaram uma abordagem baseada em risco categorizada por cores para determinar os limiares adequados para o início e a intensificação da terapia com base nas recomendações estabelecidas pela Sociedade Europeia de Cardiologia. Sob essa lógica de estratificação, grupos de risco muito alto, definidos pela presença de doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, diagnóstico de diabetes com complicações orgânicas associadas, anormalidades graves documentadas em exames de imagem ou uma pontuação elevada no sistema de avaliação SCORE2, exigem metas terapêuticas rigorosas e um controle agressivo para a redução rápida do LDL-C. Nesse contexto preventivo, ressalta-se a importância da mensuração da lipoproteína(a) [Lp(a)], uma partícula de determinação predominantemente genética que possui propriedades pró-aterogênicas e pró-trombóticas, funcionando como um marcador independente de risco cardiovascular ao longo da vida.

No que concerne ao manejo dos triglicerídeos (TG), o tratamento com estatinas promove apenas uma redução modesta nesses parâmetros, sendo as terapias com fibratos significativamente mais eficazes em diminuir as concentrações de TG. Contudo, devido às evidências limitadas de benefício desses agentes, o uso de fibratos é clinicamente recomendado de forma prioritária apenas para pacientes que apresentam níveis gravemente elevados de triglicerídeos. Respaldado por dados robustos de grandes estudos de desfechos, o uso de altas doses de etil-icosapento, na dose de 4g/dia de ácido eicosapentaenoico (EPA), é atualmente recomendado para o tratamento de pacientes de alto risco cardiovascular que manifestem níveis persistentes de TG situados entre 135 e 563 mg/dL.

De forma paralela, observou-se que o uso de agonistas do receptor de GLP-1, especificamente a semaglutida, demonstrou reduções de 20% na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em indivíduos com obesidade e doença cardiovascular aterosclerótica sem diagnóstico de diabetes, embora as evidências sugiram que esse benefício não seja mediado por alterações diretas no perfil lipídico sérico desses pacientes.

Por fim, as apresentações do congresso revisaram as estratégias terapêuticas direcionadas ao colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C). Embora os inibidores de CETP avaliados no passado tenham falhado em demonstrar redução efetiva do risco cardiovascular, uma nova molécula dessa classe, o obicetrapibe, tem demonstrado resultados promissores por meio de aumentos substanciais nos níveis de HDL-C, acompanhados por reduções importantes nos parâmetros de LDL-C e Lp(a) . Diante dessas evidências, os profissionais de saúde são orientados a individualizar as condutas clínicas, manter pleno conhecimento técnico das ferramentas farmacológicas disponíveis, estabelecer de forma clara a meta de LDL-C ideal para cada perfil de risco e incorporar a avaliação da Lp(a) e dos triglicerídeos na totalidade de suas análises diagnósticas.

> Novas abordagens para o diagnóstico e tratamento da infertilidade masculina

A infertilidade masculina é um problema clínico de grande relevância, sendo responsável por aproximadamente 45% de todos os casos de infertilidade conjugal. Diante dessa complexidade, o estabelecimento de uma abordagem diagnóstica sistemática e estruturada é considerado indispensável na rotina médica para identificar causas potencialmente corrigíveis e guiar o manejo terapêutico de maneira custo-eficaz.

A avaliação clínica inicial deve ser rigorosamente fundamentada em uma história médica, sexual e reprodutiva minuciosa, englobando dados sobre o tempo de desenvolvimento puberal do paciente, histórico pessoal de criptorquidia, ocorrência de traumas testiculares, presença de doenças sistêmicas, exposição prévia a agentes gonadotóxicos, além do uso de medicamentos e substâncias específicas. Adicionalmente, a qualidade da função sexual e a frequência coital do casal devem ser ativamente investigadas. No exame físico, o foco deve se voltar para a consistência e o volume dos testículos, a presença de varicocele, a integridade anatômica dos canais deferentes e o grau de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

Como pilar principal da propedêutica laboratorial, o espermograma é consagrado como o exame fundamental de triagem, devendo ser realizado sob a recomendação padrão de dois a sete dias de abstinência ejaculatória e obrigatoriamente repetido em pelo menos duas ocasiões distintas para fins de confirmação diagnóstica. Esse permite analisar parâmetros normativos, incluindo o volume total do sêmen, a concentração espermática por mililitro, a contagem total de espermatozoides na amostra, a motilidade progressiva e não progressiva, a vitalidade celular e a morfologia estrita. Os casos que apresentem azoospermia ou quadros de oligozoospermia grave, definida laboratorialmente por menos de cinco milhões de espermatozoides por mililitro de sêmen, demandam investigações adicionais profundas.

A avaliação hormonal inicial é direcionada para investigar a integridade funcional do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal por meio da mensuração basal das concentrações séricas de FSH, LH e testosterona total. Níveis elevados de gonadotropinas acompanhados de testosterona baixa indicam um quadro de falência testicular primária, ao passo que concentrações baixas ou inadequadamente normais de FSH e LH combinadas com testosterona baixa sugerem a presença de hipogonadismo secundário, sendo as dosagens de prolactina, estradiol e hormônios tireoidianos reservadas para cenários específicos e selecionados.

 A triagem genética assume importância, sendo a de cariótipo, voltada à detecção de condições como a síndrome de Klinefelter, e a pesquisa de microdeleções do cromossomo Y indicadas para homens com azoospermia não obstrutiva ou oligozoospermia grave, enquanto a triagem de mutações no gene CFTR é fortemente recomendada na ausência congênita bilateral dos vasos deferentes.

Exames de imagem como a ultrassonografia escrotal servem para avaliar varicoceles de difícil palpação, obstruções e patologias tumorais nos testículos, sendo complementados pela ultrassonografia transretal em suspeitas de obstrução do ducto ejaculatório e pela ressonância magnética nos casos em que haja necessidade de investigar lesões hipofisárias ou malformações congênitas mais complexas. Testes específicos adicionais para detecção de fragmentação do DNA espermático, ensaios de estresse oxidativo e pesquisa de anticorpos antiespermatozoides podem refinar o diagnóstico em casos selecionados.

O direcionamento terapêutico deve ser estritamente individualizado e estabelecido de acordo com a etiologia identificada. Medidas comportamentais preventivas incluem a cessação do tabagismo, a interrupção do uso de álcool e substâncias recreativas, a prevenção de fontes de calor térmico excessivo na região genital, a manutenção de um índice de massa corporal saudável e o controle de patologias sistêmicas.

No âmbito do tratamento farmacológico, o hipogonadismo hipogonadotrófico apresenta excelente resposta clínica à terapia de reposição com gonadotropina coriônica humana (hCG) associada ou não ao uso de FSH recombinante. Casos de hiperprolactinemia primária ou secundária são tratados de forma eficaz com o emprego de agonistas dopaminérgicos. Embora as evidências científicas de desfechos clínicos robustos permaneçam modestas, o tratamento empírico com antioxidantes pode ser considerado para melhorar parâmetros espermáticos na infertilidade classificada como idiopática. Os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio, a exemplo do citrato de clomifeno e do tamoxifeno, também podem ser empregados para estimular a liberação endógena de gonadotropinas em pacientes selecionados.

Sob a perspectiva cirúrgica, a varicocelectomia é recomendada na presença de varicocele palpável clinicamente e associada a alterações seminais e infertilidade. Procedimentos de reconstrução microcirúrgica, como a vasovasostomia ou a vasoepididimostomia, visam restabelecer a patência dos ductos na azoospermia obstrutiva. Em cenários de azoospermia não passível de reconstrução ou de falha nos procedimentos anteriores, técnicas de recuperação cirúrgica de espermatozoides, como TESE, micro-TESE, PESA e TESA, permitem obter gametas viáveis diretamente do parênquima testicular ou do epidídimo para uso em técnicas de reprodução assistida. Por fim, as tecnologias de fertilização in vitro (FIV) combinadas com a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) revolucionaram o prognóstico reprodutivo ao permitirem o alcance da fertilização mesmo com um número mínimo de espermatozoides viáveis.

> Amenorreia revisitada: otimizando o diagnóstico e o tratamento

A amenorreia constitui um dos motivos mais frequentes de consulta ginecológica e endócrina entre mulheres em idade reprodutiva, sendo classificada de forma clássica como primária, quando há ausência completa de menarca espontânea, ou secundária, definida pela cessação dos ciclos menstruais por um período mínimo de três meses em mulheres que previamente apresentavam menstruações regulares.

A avaliação clínica deve ser iniciada por uma anamnese detalhada, com foco especial em variações bruscas no peso corporal, hábitos alimentares restritivos, rotinas intensas de atividade física, exposição a estressores psicológicos, histórico de doenças crônicas concomitantes, uso de medicamentos e histórico familiar de cronologia puberal. Sintomas adicionais como cefaleia, galactorreia, hirsutismo e acne devem ser ativamente pesquisados durante a consulta médica.

O exame físico deve incluir a mensuração do índice de massa corporal, a avaliação do estadiamento puberal e a busca por manifestações de hipoestrogenismo ou de excesso de andrógenos, sendo o exame ginecológico e a ultrassonografia pélvica cruciais para estimar o status estrogênico e rastrear anormalidades anatômicas estruturais.

A propedêutica laboratorial e endócrina deve, obrigatoriamente, iniciar-se pela exclusão rigorosa de uma gestação em curso, seguida pela dosagem basal de FSH, LH, prolactina e avaliação da função tireoidiana. Com base nos níveis séricos de gonadotropinas, a amenorreia pode ser subdividida em:

·       hipogonadismo hipogonadotrófico, que aponta para uma causa de origem central (hipotalâmica ou hipofisária),

·       hipogonadismo normogonadotrófico, decorrente de uma desregulação funcional das vias de feedback, ou

·       hipogonadismo hipergonadotrófico, característico de falência ovariana intrínseca.

A realização de exames complementares como a ressonância magnética de sela túrcica, a análise cromossômica e a medição da densidade mineral óssea pode ser indicada de acordo com as suspeitas clínicas, sendo esta última particularmente importante em casos de hipoestrogenismo de longa data para quantificar a perda óssea.

Entre as etiologias comuns, a amenorreia hipotalâmica funcional destaca-se como uma causa frequente de amenorreia, sendo comumente desencadeada por um balanço energético negativo severo associado à perda de peso acentuada, restrição dietética persistente, transtornos alimentares como a anorexia nervosa, treinamento físico de alta intensidade ou estresse emocional severo. Essas condições reduzem a secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo, o que resulta na supressão do LH e do FSH, gerando um estado de hipoestrogenismo acentuado, anovulação e consequente amenorreia. Outra causa prevalente é a síndrome dos ovários policísticos, que se caracteriza bioquimicamente por hiperandrogenismo, anovulação e, frequentemente, por uma relação LH para FSH invertida ou elevada. A insuficiência ovariana prematura, caracterizada pela perda da função folicular antes dos quarenta anos de idade, manifesta-se com níveis acentuadamente elevados de FSH pela ausência do feedback negativo do estrogênio, podendo ter etiologias de natureza genética, autoimune ou iatrogênica. Ademais, a hiperprolactinemia decorrente de adenomas secretores ou outras causas promove a supressão do GnRH e interfere nos ciclos menstruais normais, enquanto anormalidades congênitas dos ductos de Müller, que resultam na malformação ou ausência completa de útero e vagina, representam causas estruturais de amenorreia primária.

O manejo clínico deve ser individualizado e direcionado especificamente para corrigir a etiologia de base. Quadros de amenorreia hipotalâmica funcional são frequentemente reversíveis por meio de reabilitação nutricional adequada e redução dos fatores de estresse, embora o monitoramento da perda de massa óssea decorrente do hipoestrogenismo prolongado seja de suma importância. Os distúrbios associados à hiperprolactinemia respondem de forma muito favorável ao tratamento clínico medicamentoso com agonistas dopaminérgicos. Por sua vez, mulheres diagnosticadas com insuficiência ovariana prematura requerem a instituição imediata de terapia de reposição hormonal, a qual deve ser mantida até a idade fisiológica esperada para a menopausa natural, visando proteger a integridade do esqueleto contra a osteoporose precoce e reduzir o risco de complicações cardiovasculares futuras.

> Síndromes de feocromocitoma e paraganglioma

Os feocromocitomas e paragangliomas constituem neoplasias neuroendócrinas raras que se desenvolvem a partir de células ou órgãos derivados da crista neural, conhecidos coletivamente como paragânglios. O feocromocitoma é classicamente definido como um paraganglioma de localização intra-adrenal, enquanto as lesões originadas de paragânglios simpáticos ou parassimpáticos situados fora das glândulas adrenais são denominadas paragangliomas extra-adrenais. Sob a perspectiva fisiológica e anatômica, a medula adrenal e o órgão de Zuckerkandl representam os paragânglios simpáticos prototípicos, ao passo que os paragânglios parassimpáticos distribuem-se principalmente ao longo dos ramos supradiafragmáticos dos nervos vago e glossofaríngeo, tendo o corpo carotídeo como o seu maior expoente. Embora os tumores simpáticos sejam caracterizados pela hipersecreção de catecolaminas, considerava-se historicamente que os paragangliomas parassimpáticos não possuíam atividade secretora. Contudo, investigações recentes modificaram esse paradigma ao demonstrar que até 20% dos paragangliomas de cabeça e pescoço conseguem produzir quantidades clinicamente significativas de catecolaminas. Em termos de distribuição anatômica, aproximadamente 80% de todos esses tumores localizam-se na medula adrenal. Por sua vez, os paragangliomas extra-adrenais surgem mais frequentemente na região da cabeça e do pescoço ou no abdômen, especificamente ao redor da artéria mesentérica inferior e na bifurcação aórtica, ocorrendo com menor frequência nas regiões pré-vertebral, pélvica ou torácica.

Atualmente, essas neoplasias destacam-se como os tumores mais detalhadamente caracterizados sob a ótica molecular na medicina, sendo que a sua grande maioria decorre de mutações na linhagem germinativa. A ocorrência sindrômica e hereditária de feocromocitomas e paragangliomas é amplamente documentada na neoplasia endócrina múltipla tipo dois (subtipos NEM2A e NEM2B), na neurofibromatose tipo um, na síndrome de von Hippel-Lindau e nos paragangliomas familiares decorrentes de mutações nos genes que codificam as quatro subunidades do complexo mitocondrial da succinato desidrogenase, denominados coletivamente como SDHx (compreendendo os genes SDHA, SDHB, SDHC e SDHD). Adicionalmente, essas lesões podem surgir no contexto de condições genéticas raras associadas à predisposição para hamartomas ou sarcomas, como a tríade de Carney e a síndrome de Carney-Stratakis. Recentemente, novos genes foram incorporados à lista de defeitos moleculares que predispõem a esses tumores, como o TMEM127 localizado no cromossomo 2q11.2, cujas mutações truncadoras na linhagem germinativa ocorrem tanto em formas familiares quanto em cerca de três por cento dos casos aparentemente esporádicos, e o gene MAX localizado no cromossomo 14q23, cujas mutações também são encontradas em tumores hereditários e esporádicos. O rastreamento genético desses pacientes reveste-se de grande valor clínico, pois a identificação de mutações específicas define o prognóstico, o risco de outras neoplasias associadas, a triagem familiar e, de forma direta, o tipo de imagem funcional indicada e a seleção da quimioterapia.

A acurácia e a eficácia das técnicas de imagem funcional por tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada dependem fortemente do genótipo tumoral apresentado pelo paciente. A escolha dos radiotraçadores para o PET/CT deve ser estritamente guiada pelo fenótipo clínico e genético do paciente. Nesse sentido, os tumores associados a mutações nos genes SDHx, especialmente o gene SDHB, apresentam excelente detecção e avidez nos exames de SSTR PET e 18F-FDG PET, enquanto o exame de 18F-DOPA PET exibe um desempenho diagnóstico superior em tumores caracterizados por vias de sinalização de quinase. O mapeamento por SSTR PET assume um papel crucial na avaliação de tumores de origem parassimpática e na detecção de doença agressiva ou metastática.

> Insuficiência adrenal

A insuficiência adrenal é uma desordem endócrina caracterizada pela deficiência na síntese e secreção dos hormônios adrenocorticais, acometendo principalmente a produção de glicocorticoides. Na prática médica, estabelece-se a distinção entre a insuficiência adrenal primária, decorrente de um defeito intrínseco na própria glândula adrenal, e a secundária, a qual é provocada por uma disfunção na glândula hipófise que resulta na deficiência de ACTH. A etiologia da forma primária envolve defeitos genéticos que comprometem o desenvolvimento ou a homeostase fisiológica do córtex adrenal, desordens enzimáticas que acarretam defeitos na esteroidogênese, ou a destruição estrutural do parênquima glandular decorrente de processos infiltrativos tumorais, quadros infecciosos, hemorragia ou destruição autoimune. Por sua vez, a secundária também apresenta uma série de causas de origem monogênica, mas manifesta-se clinicamente na maioria das vezes em decorrência de infiltração hipofisária por tumores, infecções, hemorragias ou processos autoimunes. Sob a perspectiva clínica, os sinais e sintomas cardinais de ambas as apresentações derivam diretamente dos efeitos sistêmicos da deficiência de cortisol, sendo que a insuficiência adrenal primária apresenta, de maneira concomitante e obrigatória, a deficiência de mineralocorticoides devido ao acometimento global da glândula.

O acompanhamento clínico exige uma abordagem diagnóstica e terapêutica sistematizada, com ênfase na reposição hormonal adequada e, de forma prioritária, no estabelecimento de condutas rigorosas voltadas para a prevenção e o tratamento oportuno da crise adrenal aguda. Novas diretrizes clínicas foram delineadas com o propósito de padronizar as orientações de prevenção da crise adrenal, detalhando os ajustes necessários nas doses dos corticoides durante períodos de estresse físico, infecções ou procedimentos cirúrgicos. O manejo terapêutico contemporâneo tem sido beneficiado pelo desenvolvimento de novas formulações farmacológicas de glicocorticoides com liberação modificada, as quais foram desenhadas especificamente com o objetivo de mimetizar com maior fidelidade o ritmo circadiano natural e a curva de variação diurna da secreção de cortisol humano. Essa otimização farmacocinética reduz os efeitos colaterais associados às flutuações bruscas das apresentações convencionais de liberação rápida e melhora o controle metabólico dos pacientes em longo prazo.

> Hiperandrogenismo na pós-menopausa

O hiperandrogenismo na pós-menopausa é uma condição clínica decorrente do excesso absoluto ou relativo de andrógenos, cuja origem funcional pode estar localizada nos ovários e/ou nas glândulas adrenais. Na prática médica, o hirsutismo, caracterizado pelo aumento do crescimento de pelos terminais em áreas tipicamente andrógeno-dependentes do corpo feminino, é considerado o indicador clínico mais eficaz de hiperandrogenismo, embora outras manifestações comuns incluam o desenvolvimento de acne ativa, alopecia de padrão androgênico ou sinais de virilização franca, como a clitormegalia. Além disso, o excesso de andrógenos pode estar associado a distúrbios metabólicos significativos, tais como o acúmulo de gordura abdominal, a resistência periférica à insulina e o consequente risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2.

Sob a perspectiva etiológica, sintomas leves de hiperandrogenismo podem decorrer do excesso relativo de andrógenos associado à transição menopáusica ou à persistência da síndrome dos ovários policísticos (SOP), a qual constitui a causa mais provável e frequente de hiperandrogenismo na pós-menopausa. Por outro lado, o desenvolvimento de manifestações de virilização rápida e progressiva é mais comumente atribuído à hipertecose ovariana ou, de forma menos frequente, a tumores ovarianos ou adrenais produtores de andrógenos, os quais podem apresentar comportamento maligno. A cronologia detalhada do início dos sintomas, o seu ritmo de progressão e a sua gravidade clínica atuam como indicadores fundamentais para direcionar uma investigação laboratorial e estrutural minuciosa.

Como etapa inicial do rastreamento endócrino, recomenda-se a mensuração da testosterona sérica total, preferencialmente utilizando-se a espectrometria de massa em tandem para determinar com exatidão a magnitude do excesso androgênico. Níveis de testosterona sérica superiores a 5 nmol/L estão frequentemente correlacionados com sintomas de virilização e impõem a realização de exames de imagem para descartar de forma definitiva a existência de um tumor secretor de hormônios. Para a localização precisa da fonte do excesso androgênico, as técnicas de imagem recomendadas incluem a ultrassonografia transvaginal de alta resolução ou a ressonância magnética para a avaliação dos ovários, enquanto a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são indicadas para o estudo detalhado das adrenais.

Do ponto de vista diagnóstico, ressalta-se que não existe um método de imagem totalmente discriminatório capaz de diferenciar com absoluta certeza um tumor ovariano produtor de hormônio de um quadro de hipertecose ovariana, embora esta última condição esteja tipicamente associada a uma progressão significativamente mais lenta das manifestações virilizantes e à detecção de aumento volumétrico bilateral dos ovários.

A abordagem cirúrgica baseada na ooforectomia bilateral ou na exérese do tumor adrenal constitui a principal terapia curativa para esses casos, permitindo simultaneamente o diagnóstico histopatológico definitivo das lesões. Em pacientes diagnosticadas com hipertecose ovariana em que a cirurgia não seja indicada, o uso de análogos do GnRH pode ser adotado como uma alternativa terapêutica medicamentosa eficaz. Para mulheres com hiperandrogenismo leve a moderado de início anterior à menopausa e níveis de testosterona inferiores a 5 nmol/L, cuja causa mais provável é a síndrome dos ovários policísticos, o tratamento farmacológico de escolha é fundamentado em terapias antiandrogênicas, utilizando-se bloqueadores dos receptores de andrógenos isolados ou combinados com inibidores da enzima 5-alfa-redutase, além do uso de metformina para o manejo do status metabólico. Casos menos comuns decorrentes de hiperplasia adrenal congênita não clássica podem ser abordados terapeuticamente de forma semelhante ou, caso indicado, com a administração de cortisona para supressão adrenal, enquanto a síndrome de Cushing suspeitada deve ser prioritariamente tratada por meio de intervenção cirúrgica direcionada.