Embolia pulmonar aguda: ¿cómo se aborda en la actualidad?

La embolia pulmonar aguda (EP) es la tercera causa más común de muerte cardiovascular después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, y la principal causa de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. La trombólisis sistémica es un tratamiento eficaz para la EP con un alto riesgo de mortalidad, pero conlleva un riesgo significativo de hemorragia intracraneal y está infrautilizada. Los nuevos dispositivos de trombectomía ofrecen nuevas opciones de tratamiento para pacientes con alto riesgo de mortalidad. 

Según un estudio de registro alemán de 2020, la incidencia de EP aumentó de 85,3 por 100 000 en 2005 a 108,7 en 2015. Simultáneamente, la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyó del 20,4 al 13,9 %. Los factores de riesgo incluyen la inmovilización tras una cirugía traumatológica, así como la enfermedad cardiovascular. 

Aproximadamente, la mitad de los pacientes experimentan el síndrome post-EP, que se refiere a síntomas como dolor torácico, disnea, fatiga, mareos o desmayos durante más de 3 meses después de una EP aguda.

Aproximadamente entre el 3 % y el 4 % de estos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), caracterizada por una presión arterial pulmonar media superior a 25 mmHg con una presión de oclusión de la arteria pulmonar de 15 mmHg o inferior, junto con defectos de ventilación-perfusión y cambios tromboembólicos confirmados en las imágenes tras 3 meses de anticoagulación eficaz.

Durante la EP aguda, un trombo, que generalmente se origina en las venas de las piernas o la pelvis, ingresa a la circulación pulmonar. Un aumento repentino de la poscarga ventricular derecha ocurre cuando la obstrucción de la arteria pulmonar supera el 30-50 %, lo cual se ve exacerbado por la vasoconstricción mediada por neurohormonas.

Esto provoca la dilatación del ventrículo derecho y un aumento de la tensión parietal y de la demanda de oxígeno debido a la inflamación miocárdica. La mala perfusión inducida por la tensión y la hipoxia relativa reducen la contractilidad y el gasto ventricular derecho.

La dilatación del ventrículo derecho desplaza el tabique, lo que altera el llenado ventricular izquierdo, disminuye el gasto y reduce la presión arterial sistémica, lo que disminuye aún más la perfusión coronaria. Esto exacerba la privación de oxígeno del ventrículo derecho, lo que puede provocar un shock cardiogénico obstructivo debido a insuficiencia cardíaca derecha.

La estratificación del riesgo se realiza mediante puntuaciones clínicas, valores de laboratorio y pruebas de imagen. Los criterios de descartar la embolia pulmonar (CDEP) son útiles en casos con una probabilidad preprueba baja ≤ 15 %, mientras que la Escala de Ginebra revisada objetiva el riesgo de EP y ayuda a justificar los estudios de imagen.

El índice simplificado de gravedad de la embolia pulmonar (ISGEP) predice la mortalidad a los 30 días en pacientes con EP. En la práctica, la Escala de Ginebra revisada es muy útil. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) de 2019 clasifican la EP en riesgo bajo, intermedio-bajo e intermedio-alto, así como en riesgo estimado alto de mortalidad aguda por insuficiencia cardíaca derecha. Según esta clasificación, las características clínicas que definen una EP de riesgo al menos intermedio incluyen una frecuencia cardíaca superior a 110 latidos por minuto, una presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg o una saturación de oxígeno inferior al 90 %.

El grupo de riesgo intermedio-alto presenta además biomarcadores cardíacos elevados y signos de disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía o angiografía por TC. Los pacientes de riesgo intermedio-bajo cumplen como máximo uno de estos criterios. Los pacientes de alto riesgo se caracterizan por inestabilidad hemodinámica, que a menudo requiere asistencia circulatoria. 

El manejo clínico de la EP con alto riesgo de mortalidad incluye la administración cautelosa de volumen, la oxigenación intensiva y el tratamiento de la hipercapnia, con un umbral bajo para vasopresores y vasodilatadores pulmonares inhalados para la hipoxemia refractaria. Se debe evitar la intubación debido al riesgo de hipoxemia transitoria, hipotensión, supresión de la activación simpática endógena relacionada con la sedación y el riesgo de empeoramiento de la poscarga ventricular derecha por la ventilación con presión positiva.

Todos los pacientes deben recibir anticoagulación con heparina no fraccionada. Las guías de la SEC de 2019 recomiendan la trombólisis sistémica para pacientes de alto riesgo o de menor riesgo, pero con signos de deterioro clínico (recomendación de clase 1b), mientras que los procedimientos con catéter se reservan para casos en los que la trombólisis está contraindicada o es ineficaz (clase IIa).

Debido a las altas tasas de éxito de los procedimientos con nuevos dispositivos de trombectomía y a las señales de reducción de la mortalidad y el riesgo de hemorragia, una declaración de consenso de la SEC de 2022 propone estrategias intervencionistas como una alternativa viable a la trombólisis para pacientes con riesgo intermedio en deterioro, incluso en ausencia de contraindicaciones trombolíticas.

La embolectomía quirúrgica se reserva para casos con un tránsito de coágulo significativo o el fracaso de alternativas menos invasivas con tasas de mortalidad a 30 días y de supervivencia a 5 años similares a las de la trombólisis en pacientes seleccionados y centros con experiencia. La colocación de filtros de cava para prevenir una mayor embolización fue una de las primeras intervenciones ofrecidas en la EP y aún se considera cuando la anticoagulación está contraindicada o falla. La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VAECMO por su sigla en inglés) puede servir como estrategia puente para la EP catastrófica hasta el tratamiento definitivo.

El consenso de la SEC de 2022 recomendó la creación de EREPs para definir los objetivos del tratamiento. Estos equipos interdisciplinarios de expertos en cardiología, neumología, hematología, medicina vascular, cuidados intensivos, cirugía cardiotorácica o radiología intervencionista tienen como objetivo ofrecer atención especializada a pacientes con alto riesgo de mortalidad y proporcionar estructuras de derivación centralizadas y radiales para los profesionales sanitarios regionales.

Un EREP requiere un departamento de cuidados intensivos interdisciplinario, idealmente con experiencia en sistemas de soporte vital extracorpóreo, un departamento de radiología in situ disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, y especialistas intervencionistas con disponibilidad 24/7, al menos de guardia.

Con base en la evidencia de mejores resultados con intervenciones tempranas en comparación con las tardías, la decisión de realizar una trombectomía debe implicar su inicio dentro de los 60-90 minutos o 2-4 horas posteriores a la lisis sistémica.

Según las guías actuales, se prefiere la administración intravenosa acelerada de alteplasa (100 mg de alteplasa en el transcurso de 2 horas) a las infusiones prolongadas de agentes trombolíticos de primera generación, como estreptoquinasa y uroquinasa, que son menos específicos de la fibrina y pueden requerir la interrupción de la administración de heparina. La trombólisis sistémica reduce aproximadamente a la mitad el riesgo de colapso cardiovascular en pacientes de alto riesgo, con un riesgo del 1,5% de sangrado intracraneal en comparación con un 0,7% estimado con anticoagulación sola.

El riesgo es mayor en pacientes con antecedentes de eventos cerebrovasculares, enfermedades cardiovasculares o edad avanzada. El beneficio de la trombólisis en pacientes de riesgo intermedio no está claro.

Aunque la trombólisis reduce la mortalidad a corto plazo y el riesgo de EP recurrente, no se ha demostrado ningún beneficio a largo plazo sobre la mortalidad ni sobre los resultados cardiovasculares, como la incidencia de hipertensión pulmonar. Otro aspecto a considerar al administrar la trombólisis es que su eficacia depende de la edad y la composición del coágulo; los trombos más antiguos, ricos en tejido conectivo, son menos susceptibles a la fibrinólisis, lo que explica la falta de respuesta al tratamiento.

Las dosis máximas recomendadas para la trombólisis sistémica en el infarto de miocardio, el ictus y la EP son similares, y el cálculo de la dosis para la EP se basa en la experiencia adquirida en los otros dos territorios vasculares que reciben solo una fracción del gasto cardíaco. Se ha demostrado que las terapias que utilizan la mitad o incluso una cuarta parte de la dosis estándar son seguras y eficaces, especialmente en pacientes con contraindicaciones relativas a la trombólisis.

La trombólisis dirigida por catéter (TDC) local tiene como objetivo reducir el riesgo de sangrado y optimizar la eficacia trombolítica, utilizando dosis reducidas, generalmente infundidas durante 24 h. El estudio OPTALYSE de 2018 sugirió que dosis tan bajas como 8-12 mg de alteplasa podrían ser suficientes.

El concepto consiste en mejorar la eficacia trombolítica superando el shunt pulmonar de la trombólisis sistémica hacia regiones con menor carga trombótica. Aún no está claro si la TDC sin asistencia por ultrasonido es superior a la trombólisis periférica de la misma dosis. Los pacientes sometidos a trombólisis sistémica suelen verse más gravemente afectados, y los centros que ofrecen TDC suelen tener mayor experiencia en el manejo de la EP. 

En la década de 1990 surgieron los primeros intentos de fragmentación con catéteres rotatorios e hidrodinámicos, seguidos de la aspiración y la trombólisis local guiada por ultrasonido. Un gran avance en el tratamiento de la EP se produjo con la introducción de nuevos catéteres de aspiración alrededor de 2019.

El sistema AngioVac (AngioDynamics), un catéter de aspiración de 24 F que reinfunde sangre aspirada a través de un circuito extracorpóreo, se ha utilizado para la aspiración de trombos en la EP, pero solo está aprobado para el tratamiento de la trombosis venosa.

Un dispositivo de seguimiento perfeccionado, llamado AlphaVac, ya no depende de un circuito extracorpóreo. Incorpora un mango mecánico que funciona como motor, al igual que con los catéteres de aspiración de 18 F y 22 F. AlphaVac ya está aprobado en Estados Unidos. 

El sistema FlowTriever es un catéter de aspiración puramente mecánico de gran calibre con diámetros de 16F, 20F y 24F. Tras colocar una guía rígida en una arteria del lóbulo inferior mediante técnicas angiográficas estándar, el catéter se coloca frente al coágulo, que puede macerarse o movilizarse mediante discos de malla de nitinol autoexpandibles si la aspiración por sí sola falla. Se utiliza una jeringa de 60 ml para crear vacío; su liberación repentina facilita la aspiración del trombo. La sangre aspirada puede reinfundirse manualmente a través de un filtro.

El sistema de aspiración Indigo es un sistema de aspiración eléctrico con catéteres de 6F, 8F, 12F y 16F de diámetros. La succión continua se modula automáticamente según la posición del trombo o la luz del vaso libre para minimizar la pérdida de sangre, mientras que la tecnología BOLT, añade succión pulsátil para mejorar la desintegración del coágulo. Dado su perfil más pequeño, la manipulación y el desplazamiento distal son menos complejos en comparación con el sistema FlowTriever. Sin embargo, el sistema no es capaz de eliminar el trombo completo mediante una fuerza convectiva abrupta, y los catéteres más pequeños podrían tender a crear canales dentro del coágulo.

A los pacientes de alto riesgo se les debe ofrecer trombólisis a dosis completa en ausencia de contraindicaciones. Los pacientes de riesgo intermedio que no mejoran o presentan deterioro con anticoagulación sola, así como los pacientes de alto riesgo con al menos contraindicaciones relativas para la trombólisis, deben ser evaluados para trombectomía.

Hasta la fecha, los datos disponibles no son lo convincentes como para recomendar la trombólisis dirigida por catéter como la estrategia intervencionista de elección. El riesgo de sangrado sigue siendo elevado en comparación con la anticoagulación sola, y no está claro el beneficio adicional de la TCD sobre la trombólisis a dosis reducida por vía venosa periférica, que puede realizarse en el entorno seguro de una UCI.

El objetivo del tratamiento intervencionista, según los datos actuales, es reducir la poscarga del ventrículo derecho o lograr la estabilización hemodinámica, no necesariamente la eliminación completa del trombo de las arterias pulmonares. Sin embargo, hasta el momento, solo se dispone de estudios observacionales no intervencionistas para los nuevos procedimientos de trombectomía. Si bien estos resultados son impresionantes, faltan ensayos controlados aleatorizados (ECAs).

Los pacientes de alto riesgo siguen siendo la cohorte más difícil de estudiar, debido a la dificultad ética de realizar ECAs en pacientes con afecciones potencialmente mortales, ya que estos estudios probablemente presenten un alto sesgo debido al cruce entre grupos de tratamiento.

La EP aguda no solo conlleva una mortalidad significativa, sino que también causa una morbilidad considerable debido a síndromes post-EP e HPTEC. Si las técnicas modernas de catéter pueden reducir la incidencia de estas afecciones al disminuir la carga de trombos y cómo esto podría influir en los criterios de valoración técnicos de la intervención, así como en la selección de pacientes, también es tema de estudios en curso.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa