El rol de los betabloqueantes se redefine en cardiología

Durante más de seis décadas, los betabloqueantes fueron una de las certezas más sólidas de la cardiología. Desde que Sir James Black desarrolló el propranolol en 1964, hallazgo que le valió el Premio Nobel, esta clase farmacológica se consolidó como pilar terapéutico en angina, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias e hipertensión arterial.

Sin embargo, una revisión state-of-the-art recientemente publicada en JACC por Sperry y colaboradores "Refining the Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine"  plantea una pregunta incómoda pero necesaria: ¿sigue siendo válida esa indicación universal en la era de la revascularización moderna, la terapia médica dirigida por guías (GDMT) y los ensayos clínicos contemporáneos?

La respuesta, según los autores, es un rotundo "depende". La evidencia acumulada en los últimos años obliga a pasar de una prescripción reflexiva a una indicación individualizada, basada en fenotipo, función ventricular y carga sintomática.

Ciertas indicaciones conservan un nivel de evidencia robusto y no admiten discusión:

♦ Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%): el beneficio en mortalidad y eventos cardiovasculares está firmemente establecido desde los ensayos CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS y el US Carvedilol Program.

♦ Angina sintomática: la reducción de la demanda miocárdica de oxígeno sigue siendo un mecanismo válido para el alivio sintomático, independientemente del beneficio pronóstico.

♦ Post-IAM con FEVI ≤40%: el beneficio en mortalidad se mantiene sólido, extrapolando la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca crónica.

♦ Prevención de arritmias ventriculares, especialmente en cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.

El artículo documenta varios "reversos médicos" (medical reversals) que están remodelando la práctica clínica:

♦ Post-infarto con FEVI preservada. Los ensayos recientes CAPITAL-RCT, REBOOT, BETAMI y DANBLOCK, junto con dos metaanálisis de datos individuales de pacientes, no muestran beneficio en mortalidad para pacientes post-IAM con FEVI ≥50% (HR: 0,97; IC 95%: 0,87-1,07). Los autores anticipan que esta indicación podría bajar a clase III en las próximas actualizaciones de guías.

♦ Enfermedad coronaria estable sin angina. Los registros CathPCI y REACH no muestran asociación entre betabloqueantes y mejores desenlaces cardiovasculares en pacientes sin antecedente de IAM ni disfunción sistólica.

♦ Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. No existe recomendación de guías porque los ensayos aleatorizados no muestran beneficio en desenlaces, y podrían incluso empeorar la tolerancia al ejercicio al limitar la reserva cronotrópica, un hallazgo particularmente relevante en ventrículos pequeños, rígidos o hipercontráctiles.

♦ Manejo perioperatorio. El ensayo POISE y metaanálisis posteriores mostraron un aumento del 27% en mortalidad a 30 días con inicio inmediato de betabloqueantes antes de cirugía no cardíaca. Las guías estadounidenses de 2024 ahora lo consideran clase III (daño) cuando se inicia el día de la cirugía sin indicación previa.

♦ Hipertensión no complicada. Tras LIFE y ASCOT, que mostraron menor protección contra ACV comparado con otras clases, los betabloqueantes fueron degradados de primera línea tanto en guías estadounidenses como europeas —aunque se mantienen indicados cuando coexisten angina, arritmias o insuficiencia cardíaca con FEVI reducida.

♦ Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. El desarrollo de inhibidores de la miosina cardíaca (aficamten, mavacamten) está desplazando a los betabloqueantes como primera línea: en comparaciones directas, la inhibición dirigida de la miosina reduce con más frecuencia el gradiente del tracto de salida y mejora la capacidad funcional, con menor tasa de discontinuación.

Uno de los aportes más prácticos de la revisión es el análisis de los ensayos de discontinuación post-IAM (ABYSS y SMART-DECISION), con resultados discordantes pero que en conjunto sugieren que, en pacientes estables sin otra indicación, suspender el betabloqueante puede ser razonable —aunque en ABYSS se observó un aumento de hospitalizaciones cardiovasculares, sin cambios en la calidad de vida en ninguno de los dos estudios.

Los autores señalan un dato revelador: en un estudio transversal de la Administración de Veteranos, el 88% de los pacientes que iniciaron un betabloqueante no tenían una indicación contundente. La inercia terapéutica (continuar la medicación indefinidamente después de que la indicación original se resolvió) es tan frecuente como subestimada.

La revisión cierra con una mirada hacia el futuro: la farmacogenómica (polimorfismos de CYP2D6, ADRB1, ADRB2, ADRA2C) y los predictores poligénicos de respuesta ya identifican subgrupos con mayor o menor probabilidad de beneficio, incluso dentro de la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida. El desafío pendiente es traducir estas señales en ensayos prospectivos que permitan una verdadera medicina de precisión para esta clase farmacológica.

Los betabloqueantes no han dejado de ser una herramienta esencial en cardiología, pero su prescripción "sistemática y generalizada" (heredada de décadas de uso extendido) ya no está respaldada por la evidencia actual en varios escenarios clínicos.

Como con todos las terapias que utilizamos, debemos revisar periódicamente su indicación en cada paciente, considerar la deprescripción cuando el motivo original ya no aplica, y reservar el uso rutinario para las condiciones donde el beneficio sigue siendo inequívoco.

La medicina basada en la evidencia avanza y cuestiona constantemente muchas de las terapias que actualmente utilizamos, el contexto y la evolución de diversos tratamientos adyuvantes, hace que lo que ayer era incuestionable, hoy debamos analizarlo con cautela y precisión en cada paciente.

*Dr. Gonzalo Pérez. Médico cardiólogo. Miembro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC)