El parto vaginal después de la cesárea

1. Su madre le dijo: "Una vez cesárea, siempre cesárea" ¿Es esto verdadero?

No. El parto vaginal después de la cesárea (PVDC) y el ensayo de trabajo de parto después de la cesárea (TOLAC) fue aceptado en los Estados Unidos en 1980 como una alternativa segura a la cesárea electiva reiterada. Sin embargo, dada la controversia, a todas las pacientes se les debe ofrecer una cesárea electiva y no deberían ser coercionadas para intentar un parto vaginal después de la cesárea.

2. ¿Cómo ha afectado el PVDC el manejo obstétrico? 

La tasa de cesáreas en los Estados Unidos subió del 5.5% en 1970 al 24.7% en 1988. Más recientemente, ha sido notada una disminución modesta con una tasa nacional de cesáreas del 22.8% en 1993. Esta disminución se ha atribuido, en parte por lo menos, al uso más liberal de la práctica de PVDC. Actualmente, 30 a 40% de las cesáreas en los Estados Unidos son cesáreas electivas iteradas.

3. ¿Cuál es la razón detrás del PVDC? 

La mortalidad materna después de una cesárea es <0.1%, pero es superior en dos a once veces que la informada después de un parto vaginal. La morbilidad materna postparto (infección, dehiscencia de la herida, eventos tromboembólicos) se eleva marcadamente después del nacimiento por cesárea. Ésta fue la razón detrás de la aprobación del PVDC como una alternativa segura a la cesárea electiva iterada. A pesar de que no se dice explícitamente otro de los motivos es por supuesto el económico, ya que el costo de una cesárea es muy superior al de un parto vaginal.

4. ¿Cuál es la probabilidad de que tenga un parto vaginal? 

Un PVDC exitoso puede lograrse en 65-80% de mujeres candidatas.

5. ¿Qué factores son predictivos del éxito de un PVDC?

Los factores asociados con una probabilidad aumentada de parto vaginal incluyen:

1. Un parto vaginal anterior, cualquier nacimiento vaginal normal o PVDC exitoso previo

2. Estimación ecográfica del peso fetal <4,000 g,

3. Una indicación no recurrente para la cesárea anterior (como la presentación pelviana, la placenta previa) en lugar de una indicación recurrente (como la desproporción cefalopélvica absoluta).

6. ¿Hay un papel para la pelvimetría en el manejo de mujeres con cesárea anterior?

Como una regla general, la pelvimetría en la prueba de parto; o clínica o la pelvimetría radiológica; no es útil prediciendo el éxito del PVDC y, como tal, no tiene un papel aconsejando a las pacientes sobre si tener una cesárea iterativa o un parto vaginal.

Una mujer de 25 años edad G2 P1C1 se presenta al consultorio para su visita prenatal rutinaria a 26 semanas gestación. Ella está considerando un PVDC. Sin embargo, está preocupada por la ruptura uterina. 

1. ¿Cuál es la diferencia entre la dehiscencia uterina y la ruptura uterina, y que tan comunes son estas complicaciones?

La dehiscencia uterina se refiere a una separación subclínica de la incisión uterina anterior, y sólo puede descubrirse en el momento de repetir la cesárea o por la exploración manual rutinaria de la cicatriz después de un PVDC exitoso. Ocurre en alrededor del 2-3% de mujeres con una histerotomía transversa segmentaria anterior. Si tal defecto se descubre inmediatamente después del PVDC en la exploración manual del segmento inferior en ausencia de sangrado vaginal, no es necesario tratamiento alguno. Sin embargo, se ha sugerido que a esas pacientes no se les permita un PVDC en los embarazos futuros. Si una dehiscencia subclínica se descubre durante la cesárea repetida debe repararse. La ruptura uterina, por otro lado, se refiere a la separación de la incisión uterina previa, clínicamente evidente. El diagnostico y la incidencia de la ruptura uterina se discuten después.

2. ¿Cómo se identifica la ruptura uterina?

La ruptura uterina es un diagnóstico clínico, y requiere un índice alto de sospecha dado el cuadro clínico apropiado. Los síntomas y signos de ruptura uterina incluyen la bradicardia fetal (70%), el dolor abdominal (7-10%), el sangrado vaginal (3-5%), la inestabilidad hemodinámica (5-10%), imposibilidad de palpar la presentación (<5%)

3. ¿Qué factores se asocian con la ruptura uterina?

Los factores de riesgo para la ruptura uterina incluyen: 

1. El tipo de cicatriz uterina. La incidencia de ruptura uterina es <1% para la histerotomía transversa en el segmento uterino, 4-8% para la "clásica" (alta vertical), y 1-2% para la incisión vertical del segmento inferior. El manejo de la paciente con una cicatriz de la histerotomía desconocida debe individualizarse. En general, la cicatriz uterina desconocida no es considerada un factor de riesgo significativo para la ruptura uterina, probablemente porque la mayoría de éstas representan histerotomías transversas. Sin embargo, si la cesárea anterior de una paciente se realizó a las 25 semanas de gestación por sufrimiento fetal y presentación pelviana, es mucho más probable que haya sido realizada una histerotomía clásica. Esto debe tenerse presente al discutir la opción del PVDC con la paciente.

2. La conducción con ocitocina. Aunque algunos estudios han sugerido que el uso "excesivo" de la ocitocina se asocia con una incidencia aumentada de ruptura uterina, no está bien definido que constituye el uso "excesivo".

3. Patrón de Trabajo de Parto disfuncional. Los patrones de trabajo de parto disfuncional, especialmente la falta de descenso y dilatación o el período expulsivo prolongado, han sido asociados con la ruptura uterina, posiblemente debido a la desproporción del cefalopelviana subyacente.

4. Ruptura uterina anterior

5. Número de cesáreas anteriores. La ruptura uterina con 2 cesáreas segmentarias previas aumenta a 3-4%.

6. Las prostaglandinas: A pesar de los informes anecdóticos de la ruptura uterina asociada con las preparaciones de PGE, la incidencia precisa de esta complicación permanece incierta. En un ensayo prospectivo grande de 143 pacientes consecutivas con cesárea anterior que tuvieron una inducción del trabajo de parto con gel de PGE2 vaginal, 76% de pacientes tuvieron un parto vaginal, incluyendo 68% de casos con un cervix desfavorable. No hubo ningún caso de ruptura uterina. El uso de PGE1 (misoprostol) para la inducción del trabajo de parto también ha sido asociado con la ruptura uterina. De hecho, ensayos iniciales de altas dosis de PGE1 para madurar el cuello fueron abandonados debido a la alta incidencia de ruptura uterina.

La Dra. Lapidus es editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.