El ginecólogo como médico de atención primaria de la salud

Siguiendo a la OMS (1974) definimos a la Atención Primaria como "el cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables con tecnología universalmente accesible para los individuos y sus familias a través de su participación y a un costo tal que la comunidad y el país puedan acceder". Agrega la OMS que es directa responsabilidad de los gobiernos que este particular cuidado de la salud llegue a toda la población en forma eficiente y equitativa.
 
 El Sistema de salud, con sus variantes, basado prioritariamente en la atención primaria, están fuertemente instalados en los principales países de Europa en los cuales predomina la social democracia a los cuales habría que agregar Canadá y Cuba. Inglaterra fue el primer país pionero en adoptar esta metodología de atención (1948) vigente hasta hoy con sucesivas modificaciones, basada en el pago por capitación y atención gerenciada. Allí, el sistema de salud está conformado por un 60%  de médicos generalistas y un 40% de especialistas y el tocoginecólogo ocupa el 2º nivel de atención (1). Por ejemplo, un embarazo normal es atendido por el médico de atención primaria, la partera y enfermera especializada. El obstetra intervendrá solo si es requerido por una complicación de la normalidad. Este sistema, como otros, tiene sus fallas y quejas periódicas tanto de los prestadores como de los beneficiarios requiriendo una fuerte subvención del Estado además del apoyo de numerosas ONG relacionadas con la salud. Pero pese a ello, este particular cuidado de la salud llega a toda la población con índices de patología muy bajos, por lo cual en principio y en términos generales se cumple el objetivo básico: "salud para todos".
 
 Descripto de esta manera, se comprende más la jerarquía que tiene la Atención Primaria dentro de un sistema de salud organizado. Lamentablemente, como metodología de trabajo aún continúa relegada en los países de nuestra región por la mirada peyorativa de los especialistas que actúan en niveles superiores de atención. Así queda claro que no es una atención "primitiva" sino primordial y cuyo principal objetivo es cambiar los comportamientos relacionados con la salud en general de modo de prevenir la aparición de una enfermedad. De este modo centra su accionar en el cuidado de la paciente. Mientras ¿qué pasa en la Argentina? Sabemos y "padecemos" que no tenemos sistema de salud organizado. Conviven varios de ellos en forma anárquica (hospital, obra social estatal, obra social sindical, prepaga) lo que lo hace ineficiente, caro y no equitativo.
 
 En 1996 el Ministerio de Salud a nivel nacional implementó el Plan Médico Obligatorio básico de Atención Primaria (PMO) por la Ley 23.660, resolución 247, del cual deberían ocuparse en primera instancia sólo el médico generalista y de familia. La medida produjo en su momento la airada protesta de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), SOGIBA y FASGO ante el Ministro de turno. Como sabemos, dicha presión produjo que en 1998 se agregara al tocoginecólogo y el pediatra como médicos de atención primaria  de la mujer y el niño respectivamente. Ahora cabe la pregunta: ¿está hoy el ginecólogo preparado para ocuparse de la salud integral de la mujer y practicar con idoneidad y eficacia la Atención Primaria?
 
A mi entender y en términos generales diría que no, sencillamente porque no fuimos capacitados en esta metodología de trabajo comenzando por la formación de pregrado y continuando por el sistema de residencia especializada. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires aún se sigue enseñando una medicina muy  organicista e individual privilegiando la patología a la prevención. La residencia potencia esta especialización enfatizando la atención en la paciente internada sobre la ambulatoria. 
 
Las autoridades universitarias son conscientes de esta situación y en diversas oportunidades se ha intentado cambiar el curriculum de enseñanza, a los cuales me he sumado con un proyecto personal presentado oportunamente a las autoridades (2), pero los vaivenes políticos que afectan al gobierno de la facultad han hecho que hasta el presente poco se haya avanzado en este tema. Por  otra parte si vemos el gráfico a continuación, observamos que hoy ya son 13 las subespecialidades reconocidas que nacieron de la tocoginecología. Y cuando digo reconocidas es porque ya han formado Sociedades Científicas por sí mismas, todas con representación internacional y muchas de ellas con revistas propias.

Es decir, que somos en su mayoría especialistas de la especialidad, situación que ha originado un avance científico espectacular en el conocimiento de la fisiología y patología de las enfermedades de la mujer pero no es tan conducente y eficaz en al abordaje que estamos necesitando a los fines de la salud pública general. A mi entender, el tocoginecólogo que por vocación le guste la atención primaria debe ser el médico generalista  de la mujer. Por otra parte debemos aprovechar, antes de que sea tarde, que la mujer nos consideró y nos considera aún como el profesional referente cuando su salud general y reproductiva está afectada -y difícilmente acuda a un clínico general a menos que el sistema la obligue- por un problema ginecológico.
 
Pero para ello debe capacitarse, debiendo priorizar  la salud sobre la enfermedad incorporando a la consulta los factores sicosociales que inciden en la patología más emergente. De tal manera que: 
 
-Debe ver en cada encuentro con la paciente una oportunidad para la educación o prevención.
-Debe incorporar en el interrogatorio los factores sicológicos que pueden ocasionar el motivo de consulta.
-Debe ubicar a la paciente en el contexto social en el que vive.
-Debe aprender a trabajar interdisciplinariamente.  Es decir, tener una visión integral y una mirada diferente de la mujer en las distintas etapas de la vida: adolescencia y adulta.
 
Con estos conceptos previos, describiremos cómo ejercer la atención desde nuestra disciplina "avanzando" sobre la clínica y poniendo nuestros propios límites para la correcta y oportuna derivación. Lo haremos de la misma forma que lo han hecho generalistas y médicos de familia que se están capacitando en el abordaje de temas ginecológicos básicos correspondientes a la atención primaria. Como se comprenderá, el objetivo no es una lucha por ocupar un campo de acción profesional sino que la mujer esté bien atendida y cuidada independientemente de quién la atienda. 
 
Por razones de espacio, sólo enumeraré al estilo de una normatización, los temas que debemos agregar e incluir en la consulta sin el desarrollo y fundamentación necesarios de los mismos ya que el lector puede encontrarlos en los libros de texto correspondientes.
 
¿Cómo ejercer la Atención Primaria en la adolescente?
Adolescencia: no es necesario enfatizar la importancia que tiene la prevención y la enseñanza del cuidado de la salud en esta edad ya que es obvio que una adolescencia sana (biosicosocial) sienta las bases para una adultez sana. De ahí la jerarquía de la 1º consulta al ginecólogo cuando la niña deja al pediatra, ya que de ella dependerá que se haga una rutina la consulta periódica en salud. (3)
No perder esta oportunidad.
 
A su vez la etapa adolescente la dividimos, dada la trascendencia de la primera menstruación, en premenarca y posmenarca.
 
* Profesor asociado de Ginecología de la Universidad de Buenos Aires.