El enigma volumen/resultados

Estos hallazgos tiene una validez intuitiva. La asociación más fuerte con el volumen del cirujano se encontró en los procedimientos como el reemplazo de la válvula aórtica o la reparación de un aneurisma de aorta abdominal, en donde es esperable que la habilidad técnica del cirujano individual y el uso de procesos intraoperatorios específicos sean determinantes importantes del resultado. Recíprocamente, la asociación entre el volumen hospitalario y la mortalidad operatoria fue la menos relacionada con el volumen del cirujano para procedimientos tales como la resección pulmonar, en donde es esperable que los cuidados hospitalarios perioperatorios (por ejemplo, terapia intensiva, cuidados respiratorios y de enfermería, disponibilidad de consultantes) estén estrechamente relacionados con los resultados [8,10].

El reporte de Birkmeyer y col. es importante porque demuestra de manera convincente que para muchos procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, existe una asociación positiva entre volumen y resultados que está substancialmente relacionada con la experiencia del cirujano. El reporte, sin embargo, no arroja luz sobre qué habilidades o características específicas del cirujano o del equipo quirúrgico se relacionan con la mortalidad más baja o si los cirujanos de bajo volumen pueden mejorar los resultados en sus pacientes si realizan más procedimientos.

Similarmente, habiendo encontrado una variación significativa en la relación cirujano-volumen específico-resultados, el estudio establece claramente que aún en los casos en los que el volumen del cirujano es responsable de una parte substancial de la asociación entre volumen hospitalario-resultados, no es el único factor contribuyente. En aquellos procedimientos en los que el volumen del hospital está significativamente relacionado con los mejores resultados, independientemente del alto volumen del cirujano, el mecanismo de la asociación permanece incierto. ¿Es posible atribuir la asociación a la presencia de un amplio rango de especialistas y servicios basados en tecnología en los hospitales de alto volumen, o a la mejor coordinación del personal, o a un alto nivel de colaboración entre médicos y personal de enfermería [14], o a la presencia de más y mejores enfermeras, o a otros factores que son inherentes en los hospitales de alto volumen?

Aunque el estudio de Birkmeyer y col. explica substancialmente el mecanismo de la relación volumen-resultado para varios procedimientos, no resuelve el enigma que rodea esta relación en general. De hecho, los hallazgos del estudio complican realmente el tema al poner en claro que el desempeño tanto del cirujano como del hospital debe ser considerado en cualquier intento de regionalizar la atención o para implementar políticas de derivación selectiva. Es necesaria una mayor investigación para determinar las características específicas del desempeño de los hospitales y los cirujanos que contribuyen a los mejores resultados, los umbrales específicos de procedimiento para bajos y altos volúmenes y la presencia de una relación entre el volumen de los médicos y los resultados de la atención de tipo no quirúrgica para la que existe una relación entre volumen hospitalario y resultados. Dicha investigación deberá tener una alta prioridad, dado que sus hallazgos estarán directamente enlazados con los resultados obtenidos en miles de pacientes cada día.

Aunque dicho estudio no resuelve el enigma, sus hallazgos ponen en claro que para ciertos tipos de procedimientos cardiovasculares y resecciones por cáncer, los pacientes podrían incrementar de manera significativa sus posibilidades de sobrevida eligiendo cirujanos que realizan frecuentemente operaciones, sin tener en cuenta el número de dichas operaciones efectuadas en su hospital. Una extensión lógica de esta conclusión es que los compradores de cuidados de la salud elegirán tanto a los hospitales de alto volumen como a los cirujanos de alto volumen cuando contraten para la realización de esos procedimientos en cuestión.

En este aspecto, los hallazgos apoyan la estrategia de compra selectiva del Leapfrog Group - una gran coalición de compradores públicos y privados de cerca de 60 billones de dólares anuales en seguros de salud que se ha enfocado en temas de seguridad del paciente y mejora de la calidad de la prestación - y sugieren vías para poder mejorar la estrategia del grupo. En vista del gran número potencial de vidas que podrían ser salvadas si la mayoría de los procedimientos quirúrgicos involucrados fueran realizados por proveedores de alto volumen, no está claro porque otros compradores y planes de salud han sido tan tímidos al perseguir estrategias similares de compras selectivas, a pesar de la preocupación por la viabilidad y posibles efectos involuntarios de la implementación de tales estrategias. Mínimamente, la suma de la evidencia debe obligar a los compradores y a los planes de salud a adoptar por defecto una posición de evasión selectiva de los proveedores de muy bajo volumen salvo circunstancias excepcionales, debido a la asociación consistente con alta mortalidad y muy pobres resultados con los mismos.

Finalmente, estos datos nuevos apoyan el aumento de la demanda de los consumidores y compradores para una mayor transparencia y mejora sistemática de la calidad en la atención médica. Dichos esfuerzos deben incluir el monitoreo rutinario del desempeño quirúrgico (así como de otros tipos de cuidados) y el reporte público de las mediciones del desempeño específico del proveedor. A pesar de la ampliamente sostenida creencia en contra, la cirugía de alto riesgo no se ha vuelto necesariamente más segura en los años recientes [15]. Además, la evidencia actualmente disponible es más que suficiente para apoyar la insistencia de que el consentimiento informado para los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo incluya información sobre los resultados específicos entre los pacientes de la institución y del cirujano involucrado. Antes de ser sometidos a procedimientos en los que la relación entre volumen y resultado ha sido demostrada, los pacientes deben ser claramente informados de que ellos pueden tener un riesgo reducido de un resultado adverso, incluyendo la muerte, si son atendidos por proveedores que han demostrado resultados superiores y, recíprocamente, que pueden tener un riesgo aumentado de resultados adversos si son atendidos por proveedores que han demostrado pobres resultados. Si los resultados superiores no pueden ser demostrados en forma directa, entonces el alto volumen puede ser usado, al menos momentáneamente , como un representante de los mejores resultados. Por supuesto, cualquier derivación a un proveedor con los mejores resultados debe estar de acuerdo con la preferencia indicada por el paciente después de haber sido apropiadamente informado.

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