El cuidado de los pacientes en una crisis de mala praxis

Los médicos a lo largo de Pensilvania se han movilizado políticamente en respuesta a los dramáticos aumentos en los seguros de mala praxis médica, particularmente para los especialistas de alto riesgo. De acuerdo con la American Medical Association (AMA), cerca de dos tercios de los estados de Norteamérica están actualmente en el centro de una "crisis de mala praxis" o muestran signos de problemas [1]. En ningún lugar el problema es más agudo que en Pensilvania, donde varias aseguradoras han salido del mercado y las primas para la cobertura a través de las aseguradoras restantes han aumentado dramáticamente [2].

Para investigar los efectos de la crisis de mala praxis en la atención del paciente, los autores de este trabajo condujeron una serie de entrevistas claves con representantes de los grupos médicos de Pensilvania, hospitales y aseguradoras, seguidas por una entrevista vía mail de 824 médicos de Pensilvania en especialidades de alto riesgo. Este informe presenta los hallazgos con respecto a los efectos de la crisis de confiabilidad en la satisfacción de los especialistas y en la calidad del cuidado.

La satisfacción del médico se descuida o se descuenta a menudo en los debates políticos. En este ensayo los autores bosquejan un marco de trabajo para entender por qué la satisfacción del médico importa para la atención del paciente y qué factores la influencian. Por ende, reportan cómo la crisis de mala praxis parece haber afectado la satisfacción en Pensilvania y exploran las implicaciones para la calidad de la atención. Los hallazgos de Pensilvania no son generalizables a toda la nación, pero sí proveen una lente dentro del ambiente de los estados con una severa crisis de mala praxis - un punto al cual varios estados ya han llegado y hacia el cual muchos otros parecen estar dirigidos.

¿Por qué importa la (in)satisfacción del médico?

Está faltando evidencia sólida sobre algunos de los irritantes que causan rezongo entre los médicos, pero la insatisfacción profesional merece atención si tiene consecuencias dañinas para los pacientes [3]. Ciertos estudios empíricos han identificado asociaciones entre la satisfacción de los médicos y la variedad de medidas de calidad de cuidado [4]. Por ejemplo, los pacientes de médicos con niveles más altos de satisfacción laboral han exhibido una adhesión superior al tratamiento médico [5]. Los médicos satisfechos tienden a ser más atentos con los pacientes y a tener niveles más altos de satisfacción entre ellos [6]. La insatisfacción médica, por otra parte, ha sido unida a las prácticas de prescripción más riesgosas [7]. Los médicos insatisfechos también son más propensos a dejar la práctica clínica o a reubicarse, interrumpiendo la continuidad del cuidado y amenazando el acceso a los servicios en regiones con servicios por debajo del estándar [8].
Cuando el estrés financiero es una fuente de insatisfacción, los médicos pueden cambiar la mezcla del seguro de sus pacientes, aumentar el volumen de pacientes y reducir los servicios de apoyo. Los médicos insatisfechos con los riesgos y costos de la responsabilidad pueden también tomar pasos específicos para reducir su exposición, tales como restringir el alcance de la práctica, evitando los pacientes de alto riesgo y comprometiéndose con la "medicina defensiva".

Determinantes de la satisfacción médica

El trabajo previo ha identificado 5 dominios de influencia en la satisfacción médica [9]. El dominio del ingreso es función tanto el salario como de los costos elevados. Incluidas en el dominio de las relaciones están las relaciones con pacientes, colegas, enfermeras y otro personal. El dominio de autonomía se relaciona con el sentido de control de un médico sobre su trabajo (incluyendo el control sobre las horas laborales) como también de su habilidad percibida para proporcionar servicios necesarios a los pacientes. El dominio del ambiente de la práctica consiste en una constelación de factores incluyendo el tamaño de la práctica, su propiedad, el compromiso con el cuidado gerenciado, número de horas laborales y cantidad de tiempo personal y compromiso con las tareas burocráticas y administrativas. En el dominio del amplio ambiente del mercado, las dimensiones importantes incluyen la penetración del cuidado gerenciado y el abastecimiento y organización de servicios hospitalarios y médicos en el área. De estos varios factores, los efectos más fuertes observados en estudios previos han sido los de la autonomía clínica, horas trabajadas, tipo de práctica e ingresos [10].

Presiones de la responsabilidad y satisfacción del médico

Casi sorprendentemente, la mala praxis no ha sido previamente incluida en los análisis cuantitativos de la satisfacción médica, a pesar que la evidencia de la encuesta muestra que los médicos tienen reacciones emocionales intensas a los litigios por mala praxis [11]. Las presiones de la mala praxis podrían bajar la satisfacción médica, afectando cualquiera de los 5 dominios claves. Ya que las crisis de responsabilidad son infrecuentes pero agudas cuando ocurren, las preocupaciones por la mala praxis podrían potenciar otras fuentes de insatisfacción.

Los médicos con primas altas de mala praxis pueden decidir que deberían reducir o eliminar los servicios de alto riesgo (autonomía) o que deberían dejar de practicar todos juntos (ambiente del mercado) [12]. Las ganancias netas de los médicos pueden estar seriamente afectadas por la elevación de las primas de seguro (ingresos) [13]. Una atmósfera de alto riesgo y costos de responsabilidad puede afectar la relación médico-paciente, imposibilitando la confianza mutua y obstaculizando la comunicación (relaciones) [14]. Finalmente, hay alguna evidencia que sugiere que los médicos, especialmente aquellos en pequeñas prácticas, pueden experimentar presiones financieras durante la crisis de mala praxis que los arrastran a prácticas más grandes o a un empleo directo por hospitales (ambiente de la práctica) [15].

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.