¿Debe investigarse la presencia del cáncer de próstata?

El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres estadounidenses. Antes de que comenzara a hacerse el screening mediante el PSA, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnosticaban cuando ya se hallaban en los estadios T2 o T3 y no tenían posibilidad de curación.

En la actualidad, con la difusión del screening mediante el PSA, la mayoría de los cánceres de próstata son diagnosticas en un estadio precoz, pudiendo ser tratado con eficacia mediante tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Una vez que el screening por PSA se difundió por Estados Unidos, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata disminuyó. Es difícil creer que la detección precoz no influya sobre la tasa de mortalidad, habiéndose constatado una disminución del 50 al 70% en la incidencia de la enfermedad metastásica entre 1986 y 1999, en hombres de 50 años o más.

Existe un acuerdo general entre los clínicos acerca de que el PSA posee un valor predictivo más elevado para el cáncer de próstata, que el screening por PSA puede detectar los cánceres en su estadio precoz, y que la mayoría de los cánceres detectados por este screening son clínicamente más importantes cuando sus características anatomopatológicas se utilizan como sustituto del potencial biológico. Sin embargo, existe desacuerdo sobre cuál es la cifra de PSA que indicaría la realización de una biopsia prostática.

El núcleo de la controversia es el siguiente: el uso de umbrales superiores de PSA crea el riesgo de no detectar un cáncer hasta que sea demasiado tarde para su curación, mientras que los umbrales más bajos aumentan no solo las biopsias innecesarias sino también la proporción de biopsias que identificar clínicamente un estadio patológico insignificante (enfermedad que no habría sido detectada si no se hubiese hecho el screening). Un umbral de 4 ng/mL para los hombres mayores de 50 años ha sido aceptado por la mayoría de los clínicos. Sin embargo, la información sobre la prevalencia del cáncer de próstata detectable por la biopsia entre los hombres con PSA de 4 ng/mL o menos y sin otra indicación de biopsia (por ej., un examen de próstata anormal) es limitada.

El artículo de Thompson y col. publicado en el número 22 del volumen 350 de N Engl J Med, informa sobre la prevalencia del cáncer de próstata en hombres del grupo control del Prostate Cancer Prevention Trial. Durante un período de 7 años, ninguno de los hombres incluidos tuvo niveles de PSA superiores a 4 ng/mL ni ninguna anormalidad en el tacto rectal. Se hizo una biopsia de próstata a todos los participantes al finalizar el estudio. De casi 3000 hombres incluidos, el 15% tenía un cáncer de próstata en la biopsia realizada al final del estudio y de esos cánceres, el 15% eran de grado elevado (puntaje de Gleason 7 a 9).

La prevalencia de cáncer aumentaba con el nivel del PSA, del 7% entre los hombres con valores de 0,5 ng/mL o menos, hasta 27% entre los hombres con PSA 3,1 a 4 ng/mL. Además, la prevalencia de enfermedad de alto grado también aumentó con el nivel del PSA, de 13% con 0,5 ng/mL pasó a 25% con PSA 3,1 a 4 ng/mL. Dados estos resultados, el riesgo de cáncer de próstata, y el riesgo de tener alto grado de enfermedad con niveles de PSA inferiores a 4,0 ng/mL, valor que es tradicionalmente usado para indicar la biopsia de próstata, ¿será necesario disminuir el umbral para la biopsia?.
"Yo no lo creo, por las razones siguientes.

Primero, no debe sorprender que el 10 al 27% de los hombres con PSA 4 ng/mL o menos, entre 62 y 91 años, tengan cáncer de próstata en el estudio mencionado de Thompson. Sobre la base de 5250 autopsias informadas en la literatura estadounidense, la prevalencia del cáncer de próstata fue 15 A 60% en hombres de 60 a 90 años, la cual iba en aumento con la edad. El 90% de los hombres de 50 a 90 años tiene PSA 4 ng/mL o menos. Por lo tanto, son bastante pocos los hombres con niveles de PSA que tengan 4 ng/mL o menos que corran el peligro de tener un cáncer de próstata. "

El autor sostiene que aunque es deseable detectar la proporción pequeña de cánceres de alto grado en los hombres con PSA bajo, la identificación de esos cánceres requerirá el desarrollo de biomarcadores nuevos, porque los cánceres de alto grado realmente producen menos PSA que los de bajo grado, luego de la corrección del volumen del cáncer.

El aumento de la prevalencia del cáncer de alto grado con el aumento de los niveles de PSA refleja que esos cánceres tienen mayor tamaño que los cánceres de grado bajo y que el nivel de PSA está directamente relacionado con el volumen del cáncer.
Segundo, "los cánceres de próstata detectados en pacientes con niveles bajos de PSA suelen ser de tamaño pequeño (menos de 0,5 mL) y de bajo grado; por lo tanto, son clínicamente insignificantes, porque el volumen y el grado del cáncer dependel del potencial biológico."

Tercero, "no hay evidencia clara que, con el tratamiento actual, los hombres que son tratados al detectar su cáncer en el momento que tienen PSA 4 ng/mL o menos tengan mejor evolución que los hombres que son tratados cuando los niveles de PSA sobrepasan esa cifra." En resumen, dice el autor, la detección del cáncer de próstata con un umbral de PSA inferior a 4 ng/mL no ha demostrado mejorar el resultado libre de enfermedad.

Con niveles de 2,8 a 6 ng/mL, hombres más jóvenes tienen más posibilidad que los más viejos de tener un cáncer de próstata curable y una evolución libre de enfermedad. Por lo tanto, "toda la evidencia indica que la detección del cáncer de próstata en jóvenes permite obtener más beneficio sobre la posibilidad de estar libre de enfermedad luego del tratamiento que la detección con niveles de 4 ng/mL o menos."

Cuarto, "debido a que la mayor parte de la variabilidad de los niveles de PSA se debe a la hipertrofia prostática benigna que ocurre con el envejecimiento, y los hombres menores de 50 años tienen poca probabilidad de tener esa hipertrofia, un umbral de 2,5 ng/mL parece razonable para los hombres de esa franja etaria."

Citando a Gann y colaboradores, "la separación de los resultados del PSA en normal y anormal oscurece la información importante contenida en los niveles por debajo de la línea de corte usual."
Por último, dice el autor, considerando que el riesgo de muerte por cáncer de próstata durante toda la vida es 3% y que el riesgo de un diagnóstico de cáncer de próstata es 16%, está claro que cualquier enfoque que halle más cánceres sin la cuantificación de la importancia clínica de la enfermedad detectada solo llevará al sobrediagnóstico y sobretratamiento, como lo dicen Thompson y colaboradores en el trabajo aludido. "Esto, junto con la ausencia de una prueba de que el screening con PSA salva vidas, debe hacer que los médicos sean cautelosos con la recomendación sistemática de una biopsia de próstata para los hombres mayores de 50 años con niveles de PSA de 4 ng/mL o menos.

Aunque el valor del screening de PSA sigue siendo controvertido, los hombres que concurren a exámenes periódicos en salud deben saber que pueden disponer de un test de PSA, de manera que puedan tomar una decisión informada sobre la necesidad del un screening de rutina. El entusiasmo por el screening en general en Estados Unidos indica que la mayoría de los hombres decide hacerse el análisis.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.