El avance silencioso de la aterosclerosis

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo. La aterosclerosis es el proceso patológico subyacente a gran parte de estos eventos y se caracteriza por la formación y progresión de placas en la pared arterial. Estas lesiones pueden comenzar en etapas tempranas de la vida adulta y permanecer asintomáticas durante décadas.

La prevención primaria se apoya principalmente en los factores de riesgo tradicionales y en la estimación de la probabilidad de eventos cardiovasculares, más que en la evaluación directa de la presencia, distribución y volumen de la carga aterosclerótica subclínica.

Conocer la prevalencia y la distribución de estas lesiones a lo largo de la vida adulta podría contribuir a definir estrategias preventivas más tempranas.

Con este objetivo se desarrolló la Iniciativa REACT, una cohorte multicéntrica y prospectiva realizada en Dinamarca y España. El presente informe corresponde al análisis transversal de su evaluación basal.

Se incluyeron 16 808 adultos de 18 a 70 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica conocida ni antecedentes de revascularización coronaria. Los participantes fueron distribuidos en cinco grupos de edad, con proporciones similares de mujeres y hombres y representación de ambos países.

La evaluación mediante imágenes incluyó:

·       Ecografía vascular tridimensional bilateral de las arterias carótidas y femorales.

·       Tomografía computarizada sin contraste para determinar la calcificación coronaria mediante la puntuación de Agatston.

·       Angiografía coronaria por tomografía computarizada para evaluar la aterosclerosis coronaria y cuantificar el volumen de placa.

El desenlace principal fue la presencia de aterosclerosis silenciosa, definida como la identificación de placa en al menos uno de los territorios estudiados. También se evaluaron su distribución, el volumen de placa periférica y coronaria y la calcificación coronaria.

El riesgo cardiovascular a 10 años se estimó mediante SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2), una herramienta pronóstica desarrollada para población europea de 40 a 69 años.

Entre los 13 186 participantes con imágenes completas de los tres territorios, el 57,1 % presentó aterosclerosis silenciosa (figura 1). La prevalencia fue mayor en los hombres (63,4 %) que en las mujeres (50,9 %).

La enfermedad ya era detectable entre los 18 y 29 años: estaba presente en el 8,7 % de los hombres y en el 6,7 % de las mujeres. Entre los 30 y 39 años, las proporciones aumentaron al 34,6 % y al 21,3 %, respectivamente.

La prevalencia aumentó con la edad en ambos sexos, aunque con patrones distintos. En los hombres comenzó a incrementarse entre los 30 y 39 años y tendió a estabilizarse hacia la mediana edad; en las mujeres, el ascenso más pronunciado ocurrió después de los 40 años.

Entre los 60 y 70 años, solo el 1,9 % de los hombres y el 8,1 % de las mujeres no presentaban placas en ninguno de los territorios examinados.

Figura 1. Prevalencia de aterosclerosis silenciosa periférica y coronaria a lo largo de la vida adulta. Fuente: adaptado de Bundgaard et al.

En los adultos jóvenes, las placas se localizaban principalmente en las arterias periféricas, por lo general en un único territorio y con mayor frecuencia en las carótidas. Con la edad, la afectación combinada carotídea y femoral se volvió más frecuente.

La aterosclerosis coronaria aislada fue poco frecuente: alcanzó una prevalencia máxima del 9,3 % en los hombres y del 5 % en las mujeres. El 82 % de los participantes con placa coronaria también presentaba aterosclerosis periférica.

La afectación de múltiples territorios también aumentó con la edad. Entre los 30 y 39 años, dos o tres territorios estaban comprometidos en el 6 % de los hombres y el 2,6 % de las mujeres; entre los 60 y 70 años, los tres territorios estaban afectados en el 56,3 % y el 30,7 %, respectivamente.

Entre los participantes con placas, la mediana del volumen fue de 23,9 mm³ en las carótidas, 44,8 mm³ en las femorales y 74,7 mm³ en las coronarias; en los territorios periféricos combinados fue de 39,7 mm³.

El volumen aumentó con la edad, con patrones transversales compatibles con un incremento exponencial.

La clasificación mediante SCORE2 mostró una marcada discordancia con la presencia de aterosclerosis silenciosa. Solo el 0,5 % de los participantes con afectación de un único territorio y el 3,8 % de quienes presentaban compromiso periférico y coronario combinado fueron clasificados en la categoría de alto riesgo cardiovascular a 10 años.

Al contrastar la categoría de alto riesgo con la presencia de aterosclerosis documentada por imágenes, la especificidad fue del 99,8 % y la sensibilidad del 1,9 %. Esta discordancia fue más pronunciada en los participantes jóvenes. SCORE2 es una herramienta pronóstica y no un método diagnóstico de placas.

Se registraron 115 eventos adversos y 10 eventos adversos graves asociados con los procedimientos del estudio.

Los hallazgos respaldan la consideración de la aterosclerosis silenciosa como un proceso sistémico y progresivo. El fenotipo aterosclerótico apareció entre 5 y 10 años antes en los hombres, diferencia que podría relacionarse con el efecto acumulativo de la exposición a factores de riesgo y con mecanismos biológicos vinculados al sexo.

La evaluación carotídea mostró el mayor rendimiento; sin embargo, limitar el estudio a este territorio habría clasificado erróneamente al 18 % de las personas con aterosclerosis femoral sin afectación carotídea. Además, en adultos jóvenes, una puntuación de calcio coronario de 0 no excluyó aterosclerosis coronaria temprana.

Las herramientas de estimación de riesgo como SCORE2 están fuertemente influidas por la edad y tienden a clasificar a los adultos jóvenes dentro de categorías de bajo riesgo, aun cuando ya existan placas detectables mediante imágenes.

En las mujeres, el aumento más pronunciado entre los 40 y 60 años coincidió ampliamente con la transición menopáusica, período asociado con un mayor riesgo cardiovascular.

El diseño transversal impide interpretar las diferencias entre grupos de edad como progresión individual. Solo 13 186 de los 16 808 participantes tuvieron imágenes completas de los tres territorios, lo que pudo introducir sesgo de selección. Además, la evaluación se limitó a las arterias carótidas, femorales y coronarias, y el sesgo del participante sano podría haber subestimado la prevalencia y la extensión de la aterosclerosis.

El estudio muestra que la aterosclerosis silenciosa puede detectarse desde etapas tempranas de la vida adulta y que su prevalencia y extensión aumentan con la edad, con diferencias entre hombres y mujeres.

La mayoría de las personas con aterosclerosis coronaria también presentaba afectación periférica, mientras que la estimación convencional del riesgo a 10 años clasificó como de alto riesgo a una minoría de quienes ya tenían enfermedad subclínica documentada por imágenes.

Los hallazgos justifican evaluar si la detección por imágenes en poblaciones seleccionadas mejora la estratificación del riesgo y se traduce en beneficios clínicos. No establecen, por sí solos, una indicación de cribado generalizado.