Ejercicio y alteraciones respiratorias durante el sueño

Las alteraciones respiratorias durante el sueño (Sleep-Disordered Breathing-SDB) se encuentran asociadas con morbilidad cardiovascular (9-13)  y conductual (1-8) incluso en sus manifestaciones más leves. Esta asociación es de particular preocupación ya que el SDB es altamente prevalerte en los Estados Unidos y otros países (14-22). La presión aérea positiva continua puede prevenir efectivamente los eventos de SDB. A pesar de lo cual, esta terapia presenta un sustancial y continúa carga para los pacientes, por lo cual su utilización en los casos leves o asintomáticos ha sido cuestionada.  La modificación de los factores de riesgo que causan SDB es una  acción importante para disminuir la prevalencia de los mismos. En una revisión reciente (23), se encontraron varios factores de riesgo para SDB, potencialmente modificables, como: la obesidad, el alcohol, el tabaco, la congestión nasal, y la depleción de estrógenos en la menopausia.  Actualmente, la única estrategia a nivel poblacional soportada en forma rigurosa y consistente por medio de la evidencia científica es el descenso de peso.

La falta de ejercicio físico es probable que se encuentre asociada con SDB, ya que la obesidad es un importante factor de riesgo para SDB,(24.25) y la inactividad esta relacionada con la obesidad.(26). Sin embargo, a pesar de la existencia de importante literatura que documenta  la relación entre el exceso de peso y el incremento de la prevalencia de SDB en estudios poblacionales(18.21.22.24.25.27-32), así como entre la pérdida de peso y la reducción  en la severidad de SDB en estudios clínicos de pacientes con esta alteración(33-46), la relación entre ejercicio y SDB ha permanecido inexplorada, ya que los estudios poblacionales no reportaron la realización de ejercicio y las evaluaciones clínicas se enfocaron primariamente en pérdida de peso mediante la restricción calórica por medio de la dieta o mediante la  intervención quirúrgica. Se realizaron solo dos estudios previos al actual relacionando ejercicio y la severidad de SDB(47.48). Estas evaluaciones fueron pequeñas (incluyeron un total de 20 sujetos y sin grupo control) e involucraron un protocolo de ejercicio aeróbico supervisado de solo 6 meses de duración. Los autores encontraron que se producía una reducción del SDB con el ejercicio independientemente del descenso o no de peso. En estas evaluaciones los autores especularon  que el compromiso de los músculos faríngeos y linguales durante el ejercicio, puede haber tenido un efecto de entrenamiento en ellos, y de esta manera ayudar a mantener, el espacio aéreo  durante los períodos nocturnos de susceptibilidad a la obstrucción  de la vía aérea superior. Adicionalmente a este último efecto, y sin que se produzca descenso de peso, se origina debido al ejercicio, una distribución del peso y de la composición corporal que puede suscitar una reducción de la susceptibilidad a los eventos de SDB.

El reporte llevado a cabo por los Dres. Paul E Peppard y Terry Young del "Department of Population Health Sciences, University of Wisconsin-Madison" con un soporte del "National Institutes of Health" se refiere a la evaluación "cross sectional" entre ejercicio y SDB en el "Wiscosin Sleep Cohort Study", que es un gran estudio poblacional (no clínico) epidemiológico sobre la historia natural de SDB.  Este estudio en realización (1989 a 1992) que involucra a hombres y mujeres de mediana edad(30-60a) representa todo el espectro de SDB(de nada a severo) obtenido mediante la concurrencia a un laboratorio de sueño para la realización de una PSG nocturna(que se repite cada 4 años luego de la inicial). Con una muestra de 1104 participantes  se plantearon 2 preguntas: 1-Que fuerte es la asociación entre las horas semanales de ejercicio planificado y SDB?  Y 2-Hay alguna asociación entre ejercicio y SDB que sea independiente del hábito corporal? 

En esta evaluación encontraron una asociación entre incremento del ejercicio y reducción del grado de SDB. Esta asociación moderada fue independiente de la edad, sexo, otras co-variables y aun persistían cuando se consideraban las medidas de hábito corporal. Puesto que el sobrepeso y la obesidad están fuertemente  asociadas con el  SDB, y puesto que el ejercicio esta ligado con un saludable perfil de hábito corporal, los investigadores esperaban que, luego de controlar  las medidas de hábito corporal, algunas o todas las asociaciones entre SDB y ejercicio podían desaparecer. La asociación  disminuyó levemente  con el control del habito corporal, pero, a pesar de lo cual, una moderada asociación permaneció. 
 
La pequeña atenuación de la asociación entre Ejercicio-SDB luego del ajuste  por las medidas del habito corporal implica que el habito corporal puede estar actuando como una variable intermediaria entre el ejercicio y el SDB, como una variable de confusión, o ambos. Si es indicativo de una relación causal, la persistencia de la asociación entre SDB y ejercicio puede indicar que el ejercicio protege contra SDB a través de mecanismos adicionales más allá del cambio en el perfil del hábito corporal. De ser así, el ejercicio en forma adicional a la restricción calórica, comparada con el descenso de peso debido solamente a la disminución de calorías, puede resultar en un método de preferencia en la modificación del estilo de vida en personas con SDB relacionado con la Obesidad.
Una consideración adicional importante es que es plausible que el SDB es un factor causante de inactividad física. La fragmentación del sueño por SDB puede llevar a una excesiva somnolencia durante el día y, quizás, a una sensación generalizada de fatiga que le puede ocasionar a una persona  con SDB el estar inactiva. Si fuera así, un modelo simplístico de ejercicio vaticinando SDB puede resultar insuficiente para  capturar la total complejidad de esta relación. Sin embargo en el presente estudio, los pacientes que practicaron actividad física más horas por semana, tenían menor prevalencia de excesiva somnolencia diurna(a pesar de dormir ligeramente menos) que los que hacían  ejercicio menos horas.

En el total de la muestra, luego de ajustar por edad y sexo, los que reportaron 2 o menos horas de ejercicio por semana tenían un 34% odds mayor de ser un roncador habitual (odds ratio de 1.34) que los que reportaron 3 o más horas por semana.

En base a los resultados obtenidos, aparece una asociación independiente tipo dosis respuesta, entre las horas de ejercio  semanal, la reducción de la severidad y probabilidad de SDB. Algunas, pero aparentemente no todas,  estas asociaciones pueden ser debidas a los efectos benéficos del ejercicio físico en el peso corporal, y en la distribución y composición de este último. De  este modo, la actividad física y los programas de ejercitación pueden ser un importante componente (adicionalmente a la demostrada eficacia del manejo del peso) de los esfuerzos clínicos y de la salud pública destinados a moderar la prevalencia y severidad  de los SDB tanto en los que lo padecen, como en proteger a aquellos susceptibles de desarrollarlo.

Artículo comentado y traducido por el Dr. Norberto Kriguer - Presidente de la Asociación Argentina de Medicina del Sueño - http://www.aamsue.com.ar/
E-mail: nkriguer@intramed.net.ar