Eficacia y seguridad de los esteroides tópicos luego de la cirugía de cataratas

La cirugía de cataratas se convirtió en uno de los principales procedimientos quirúrgicos oculares en el mundo. Aunque la técnica quirúrgica es relativamente estándar, el régimen postoperatorio varía mucho. El protocolo antiinflamatorio específico incluye antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos, esteroides tópicos o una combinación de ambos. Aunque algunos estudios recomiendan el uso de unos sobre otros, los esteroides tópicos siguen siendo un método de tratamiento altamente prevalente después de una cirugía de cataratas.

Las gotas de esteroides tópicos difieren en su potencia y tasa de penetración en la cámara anterior (CA), donde una mayor potencia facilita el control más rápido de la inflamación ocular, pero también un mayor riesgo de efectos secundarios, principalmente elevación de la presión intraocular (PIO). Aunque es deseable un control más rápido de la inflamación por su efecto sobre la agudeza visual (AV) y la incidencia de edema macular, también debe considerarse la seguridad del paciente, por lo que es importante basar la elección del tratamiento con esteroides tópicos en datos de alta calidad.

El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue evaluar la efectividad y seguridad de 2 subgrupos de gotas de esteroides tópicos: estándar (acetato de prednisolona al 1% o dexametasona al 0,1%) versus suaves (fluorometolona al 0,1% o etabonato de loteprednol al 0,5%), en el tratamiento posoperatorio de la inflamación inducida por la cirugía de cataratas.

La búsqueda bibliográfica arrojó 508 publicaciones entre 1974 y 2023, y luego de una revisión detallada quedaron 7 publicaciones elegibles. Los estudios se realizaron en 5 lugares: 2 en China, 2 en Estados Unidos, 1 en India, 1 en Tailandia y 1 en Europa.

Cuatro estudios utilizaron fluorometolona al 0,1% y cuatro utilizaron acetato de prednisolona al 1%. Los regímenes de tratamiento fueron similares dentro de cada estudio, pero variaron entre estudios e incluyeron ciclos de aplicación de 4 o 5 veces/día durante 1 semana, 4 veces/día durante 3 semanas, y 3 o 4 veces/día con o sin reducción gradual hasta 1 mes, con una dosis diaria inicial entre 3 y 5 veces al día.

En estudios en los que se administraron AINE tópicos concomitantemente con esteroides, los protocolos de tratamiento fueron idénticos en los dos brazos del estudio. Un estudio abordó únicamente una población pediátrica cumpliendo los criterios de inclusión. La edad al día de la cirugía, cuando estuvo disponible, promedió los 70 años (entre 18 y 73,4 años) en 6 estudios y los 4 años (rango de 3,7 a 11 años) en el restante. Se incluyeron pacientes de ambos sexos. Los intervalos de seguimiento oscilaron entre 7 y 60 días después de la cirugía, con una mediana de 28 días.

El análisis de riesgo de sesgo (RoB por su sigla en inglés) mostró que sólo 3 estudios tenían un riesgo bajo. Los gráficos en embudo revelaron un sesgo de publicación bajo en todos los resultados excepto para la PIO. La actividad inflamatoria dentro de la CA se evaluó mediante 3 métodos: tipo de células, inflamación, o ambos mediante biomicroscopía magnificada con lámpara de hendidura o mediante una puntuación de inflamación total que incorpora a ambos mediante un fotómetro láser de células de inflamación.

Las puntuaciones de inflamación no pudieron combinarse y agruparse debido a la magnitud desconocida de la correlación entre ambas. Sin embargo, excepto por un grado significativamente menor de exacerbación de la CA en el grupo de esteroides estándar en el día postoperatorio 7 (DPO 7), todas las mediciones de la actividad inflamatoria mostraron diferencias insignificantes. Además del análisis de sensibilidad de exclusión realizado para los 4 estudios de RoB alto, también se llevó a cabo un análisis de este tipo para los otros 2 estudios.

El análisis de sensibilidad de 3 estudios individualmente cambió la dirección del efecto estimado combinado de las células de la CA en DPO 28 a favor del grupo de esteroides suaves.

 El análisis de sensibilidad de 3 estudios cambió la dirección del grado de exacerbación de la CA en el DPO 1. El análisis de sensibilidad de 2 estudios cambió individualmente la importancia del efecto combinado de la exacerbación de la CA en el DPO 7 a insignificante; sin embargo la dirección (a favor de los esteroides estándar) se mantuvo. El análisis de sensibilidad de 2 estudios cambió la dirección del efecto combinado de la exacerbación de CA en DPO 28 a favor de los esteroides estándar; sin embargo, la insignificancia del resultado permaneció.

No se realizó el análisis de sensibilidad para la puntuación total de inflamación de la CA en los DPO 1 y 28 debido a la presencia de sólo 2 estudios elegibles en el análisis. No se informaron diferencias significativas en ninguno de los seguimientos. Se debía realizar un análisis de sensibilidad, en los DPO 1 y 28, para 2 estudios que se sometieron a manipulación de datos para su efecto y para 1 estudio de RoB alto. Dos estudios en el DPO 1, así como 1 estudio en el DPO 28, cambiaron la dirección del resultado a favor del grupo de esteroides suaves, pero no la insignificancia de los resultados. No se encontraron valores atípicos ni estudios con influencia (peso) extraordinaria. Todos los estudios incluidos evaluaron la PIO.

Finalmente, el efecto combinado de la PIO tendió a ser menor en el grupo de esteroides suaves en cada momento, también en cuanto a las puntuaciones de cambio; sin embargo, se informaron diferencias significativas sólo en el DPO 7. Se encontró un estudio atípico en el análisis de DPO 7, DPO 28 y las puntuaciones de cambio, y se encontró un estudio con peso (e influencia) extraordinario en cada análisis, excepto en las puntuaciones de cambio. Los dos últimos también se analizaron en el análisis de sensibilidad de dejar uno fuera.

Finalmente, el análisis de sensibilidad de cada estudio por sí solo no cambió la dirección o la importancia del resultado en ninguno de los momentos ni de la puntuación de cambio. El examen de los informes individuales de las diferencias de PIO entre los grupos de esteroides suaves y estándar reveló que, aunque la mayoría de los estudios (6/7) mostraron mediciones de PIO más altas en el grupo de esteroides estándar, sólo 2 estudios mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Los efectos adversos (EAs) más graves no se consideraron relacionados con el tratamiento, excepto por 1 caso de elevación de la PIO de más de 10 mmHg desde el inicio en el grupo de esteroides estándar.

El análisis cuantitativo agrupado de EAs incluidos dolor y opacificación capsular, no se realizaron debido a la falta de métodos de informes coherentes, completos y claros.

La cirugía de cataratas induce niveles variables de inflamación posoperatoria de la CA que desaparece gradualmente con el tiempo y el tratamiento antiinflamatorio. El manejo de esta respuesta inflamatoria se considera el pilar del tratamiento después de la cirugía porque se relaciona con múltiples complicaciones postoperatorias que potencialmente afectan la AV de los pacientes a corto y largo plazo, incluyendo PIO elevada, edema macular cistoide, formación de sinequias, inflamación capsular posterior, opacificación y daño de las células endoteliales que pueden provocar edema corneal.

El uso de esteroides tópicos para el control de la respuesta inflamatoria después de la cirugía tiene una alta prevalencia en todo el mundo. La selección de esteroides, sin embargo, varía y se basa en preferencias personales, más que en datos de alta calidad. Este estudio realizó una revisión sistemática y metanálisis de la eficacia y seguridad de los esteroides tópicos suaves versus estándar en el tratamiento de la inflamación ocular que ocurre después de la cirugía de cataratas.

Los hallazgos de este estudio sugieren que tanto la eficacia como la seguridad pueden ser similares entre los grupos. Se supone que cuanto mayor es la potencia antiinflamatoria del esteroide, mayor es su capacidad para causar efectos adversos oculares indeseables adicionales, el principal de los cuales es el aumento de la PIO. Los medicamentos suaves son agentes terapéuticos activos, con una estructura química diseñada específicamente para permitir un metabolismo predecible en metabolitos inactivos después de ejercer el efecto terapéutico deseado, reduciendo así la actividad farmacológica indeseable y la toxicidad.

El loteprednol, un esteroide tópico suave clásico, fue diseñado para hidrolizarse en un ácido carboxílico metabólicamente inactivo en el tejido de la córnea, reduciendo así su capacidad para penetrar en la CA. La fluorometolona, ​que se incluyó en el grupo de esteroides suaves en este estudio, también tiene una capacidad muy baja para penetrar en la CA (en comparación con los estándar). Por lo tanto, el loteprednol como la fluorometolona son buenos candidatos potenciales para el control de la inflamación con una menor elevación de la PIO.

Se ha demostrado que los esteroides suaves inducen menos elevación de la PIO que los estándar en los grupos pediátricos y adultos. Curiosamente, al evaluar el efecto combinado de los esteroides suaves versus los estándar sobre la PIO después de la cirugía de cataratas en el estudio actual, no hubo diferencias significativas excepto en el DPO 7. Esta equivalencia de resultados es aún más pronunciada considerando que los protocolos de administración de los grupos de esteroides suaves y estándar fueron similares en cada estudio, dejando los factores de riesgo de frecuencia y duración del tratamiento fuera de la ecuación. Estos hallazgos pueden explicarse por la duración corta y la baja frecuencia de administración de esteroides después de la cirugía. No obstante, al examinar la tasa de elevación de la PIO en estudios individuales, fue leve pero consistentemente mayor en el grupo de esteroides estándar. Por lo tanto, en pacientes con glaucoma preexistente, o daño glaucomatoso avanzado o con un solo ojo, los esteroides suaves pueden ser el método de tratamiento preferible después de la cirugía.

Los EAs significativos adicionales informados fueron raros y no se relacionaron directamente con el uso de esteroides (endoftalmitis, edema corneal). Se informó iridociclitis grave en 2 pacientes tratados con esteroides estándar, uno de los cuales era pediátrico, lo que indica que ninguno de los tratamientos con esteroides puede prevenir la iridociclitis por completo, independientemente de la potencia y la permeabilidad del tejido.

La reagudización posoperatoria en DPO 7 fue el único hallazgo que mostró superioridad de los esteroides estándar sobre los suaves. Este hallazgo, aunque estadísticamente significativo, no pareció serlo clínicamente porque ni la PIO ni la AV durante ese período se vieron afectadas.

Estudios anteriores demostraron la superioridad de los esteroides estándar en comparación con los AINE para prevenir la formación de opacificación capsular posterior, pero la cuestión de los esteroides suaves versus los estándar permanece pendiente de más estudios. Sin embargo, en este estudio no se analizaron los efectos tardíos del aumento de la respuesta inflamatoria a los 7 días después de la cirugía, como la opacificación capsular posterior. Además, aunque el paciente promedio puede beneficiarse de cualquiera de los esteroides después de una cirugía de cataratas, los pacientes que tienden a experimentar una respuesta inflamatoria más grave (como uveítis conocida, diabetes mellitus, cataratas más densas o después de una cirugía complicada) pueden beneficiarse del tratamiento esteroide posoperatorio estándar más potente. Varias publicaciones evaluaron el efecto de los esteroides tópicos después de la cirugía de cataratas. Sin embargo, generalmente abordan los esteroides tópicos como un grupo y los comparan con los AINE o como tratamiento único versus una combinación con AINE. Por lo tanto, no se realizó previamente una comparación directa entre los efectos combinados de diferentes esteroides tópicos.

Un análisis incorporó una comparación entre fluorometolona y dexametasona en su clasificación como subproducto; sin embargo, el método de comparación fue indirecto, e hizo que los resultados fueran menos precisos.

Este estudio tiene varias limitaciones. La combinación de datos implicó varias manipulaciones matemáticas, el resultado del tratamiento con esteroides tópicos fue bastante similar entre los estudios a pesar de la heterogeneidad de la edad y la técnica, lo que hace que los resultados del análisis combinado sean confiables. Además, los estudios encontraron e incluyeron efectos adversos informados y resultados clínicamente importantes como dolor y opacificación capsular, por lo tanto, no se pudo completar un análisis cuantitativo de los EAs. Debido al pequeño tamaño de la muestra de los estudios incluidos, los gráficos en embudo se analizaron más cualitativamente que cuantitativamente, y parecen revelar un riesgo bajo de sesgo de publicación en la mayoría de los resultados y pueden mostrar riesgo de sesgo de publicación en la PIO. Finalmente, no se evaluaron otros regímenes de tratamiento con esteroides, como la inyección única de triamcino sub-Tenon.

Este es el primer metaanálisis que examina el efecto combinado de los esteroides tópicos suaves versus estándar después de la cirugía de cataratas. Los hallazgos sugieren que para el paciente promedio, ambos grupos producen un efecto comparable tanto sobre la inflamación de la CA como sobre la PIO y AV posoperatoria. No obstante, aún se deben considerar la seguridad y la potencia para cada paciente individual con una mayor tendencia a la inflamación postoperatoria o daño glaucomatoso preexistente en el ojo operado. En ausencia de tales características, otros factores también pueden influir en la elección del tratamiento, incluido el costo y la disponibilidad de los esteroides tópicos.