Ecografía en la torsión femoral y tibial en niños y adolescentes: ¿es de utilidad?

Los trastornos de torsión de la extremidad inferior hacen referencia a un grupo de afecciones caracterizadas por una torsión anormal de los huesos de la pierna, típicamente el fémur o la tibia. Son una fuente común de preocupación para los padres y una de las principales razones de consulta pediátrica con los proveedores de atención médica.

Hasta un 10 % de la población pediátrica puede presentar un trastorno de torsión. La manifestación clínica más común es la marcha con los dedos hacia adentro, cuya evolución clínica suele ser benigna y autorresoluble. Sin embargo, puede provocar torpeza, dificultad para caminar o alteraciones estéticas. En ciertos casos, pueden alterar la biomecánica de la marcha y causar patologías como artritis patelofemoral y displasia de cadera. 

Los factores que determinan el perfil torsional de las extremidades inferiores son principalmente la torsión femoral (TF) y la torsión tibial (TT). Estos parámetros se estabilizan típicamente a la edad de 9 a 10 años.

La evaluación clínica de la TF y TT implica varios métodos, con diferentes grados de confiabilidad. La TF se mide comúnmente con la prueba de Craig, también conocida como prueba del ángulo de prominencia trocantérea, donde la palpación externa del trocánter mayor se utiliza para evaluar la rotación. La TT se puede evaluar utilizando la superficie posterior de los cóndilos tibiales y el eje transmaleolar como puntos de referencia.

Aunque estas pruebas pueden ser útiles en un entorno clínico, su confiabilidad es media a baja y no son adecuadas para monitorear con precisión las torsiones durante la infancia.

Las pruebas de imagen representan la forma más precisa de cuantificar la TF y TT. Se propusieron diferentes técnicas basadas en la obtención de imágenes, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la fluoroscopia, la radiología biplanar y la ecografía. La ​​TC ha sido tradicionalmente el “patrón de oro” para evaluar las deformidades torsionales, debido a su alta precisión y fiabilidad. Sin embargo, el uso está limitado por su coste, disponibilidad y exposición a la radiación, lo que la hace menos adecuada para exámenes repetidos, especialmente en niños.

La RM es una técnica muy precisa y no radiante, pero hay datos limitados sobre la fiabilidad y reproducibilidad de las mediciones torsionales basadas en RM. Además, la intercambiabilidad de la RM y la TC para medir la torsión femoral sigue siendo controvertida; son métodos costosos y requieren mucho tiempo.

La radiografía estereoscópica de baja dosis con reconstrucción 3D es una alternativa rápida y precisa, que proporciona una radiografía biplanar de cuerpo completo. Su uso está aumentando en pediatría porque la exposición a rayos X es de 800 a 1000 veces menor que la de la TC. Sin embargo, su disponibilidad en la práctica es limitada, debido a un alto costo.

La ecografía es una alternativa no irradiante, confiable y precisa para la evaluación de alteraciones torsionales de la extremidad inferior. Es menos costosa y requiere menos tiempo en comparación con la TC y la RM. Además, puede realizarse en el ámbito clínico, ya que no requiere un entorno especializado.

Esta revisión sistemática analizó la validez y la fiabilidad de la ecografía para cuantificar la torsión femoral y tibial en la población pediátrica y adolescente.

De 1546 artículos identificados a través de la búsqueda, 30 se consideraron elegibles para la revisión de texto completo y 8 fueron elegibles para su inclusión en esta revisión. Se incluyó un total de 286 participantes y se evaluaron 566 miembros inferiores. El rango de edad fue muy similar en 6 de los 8 estudios (de 2 a 17 años), con una media de 8,4 años. Todos los participantes fueron reclutados en clínicas de hospitales infantiles. 

Se utilizaron cuatro referencias proximales y dos distales para la evaluación femoral. Los puntos de referencia femorales proximales más utilizados fueron la cara anterior del cuello femoral y la tangente anterior entre la cabeza y el trocánter mayor. Para el fémur distal, la referencia anatómica más utilizada fue la tangente posterior de los cóndilos femorales. Sin embargo, el protocolo más común fue inferir la horizontalidad de estos cóndilos femorales posicionando la pierna verticalmente fuera de la mesa de exploración con la rodilla flexionada 90°. En cuanto a las referencias tibiales, el único estudio incluido utilizó la tangente posterior de los cóndilos y la tangente anterior de la epífisis distal.

La ​​validez y confiabilidad inter e intraobservador más altas en la evaluación de la TF se encontraron utilizando la tangente anterior entre la cabeza y el trocánter mayor y la tangente posterior de los cóndilos como referencias, asumiendo la horizontalidad de los cóndilos con las rodillas flexionadas 90° y las piernas verticales colocadas fuera de la mesa de examen.

Las diferencias medias entre la ecografía y el estándar de oro oscilaron entre 4° y 6,7°, y los coeficientes de correlación oscilaron entre 0,71 y 0,81. No fue posible comparar los datos de validez de la evaluación de la TT con la ecografía, ya que fue estudiado en un solo artículo. Los coeficientes de correlación más altos tanto para la confiabilidad intraobservador como para la confiabilidad interobservador fueron 0,88.

Los datos disponibles sobre la evaluación de TF o TT mediante ecografía en niños han sido analizados en términos de validez y confiabilidad, y se han descrito las referencias anatómicas proximales y distales. Ocho estudios se consideraron elegibles y fueron analizados.

Técnicas de imagen

Todos los estudios evalúan la FT, pero solo uno de ellos también analiza la TT. Se utilizaron cuatro técnicas de imagen diferentes para evaluar la validez de la ecografía. La TC se considera el estándar de oro para la evaluación de los trastornos de torsión y es la técnica utilizada en 4 de los ocho estudios. También se utilizaron RM, rayos X y evaluación clínica.

Una diferencia fundamental entre la ecografía y las otras pruebas de diagnóstico por imagen es que solo se puede observar la superficie del hueso maduro. Esta limitación genera diferencias en los planos de referencia utilizados para las evaluaciones ecográficas en comparación con los de la TC y la RM, que pueden capturar imágenes transversales para identificar los planos epifisarios.

Además, la ecografía no puede capturar simultáneamente puntos de referencia óseos proximales y distales, lo que requiere adquisiciones por separado. Esto puede ser una limitación si el sujeto se mueve entre evaluaciones, lo que podría afectar los resultados. Para abordar esto, los sistemas de fijación simples, seguros y cómodos pueden mantener la extremidad del niño inmóvil en la mesa de examen, evitando cualquier movimiento entre la adquisición proximal y distal. Por el contrario, la TC, la RM y los rayos X permiten la adquisición simultánea de ambas referencias.

Referencias anatómicas

Fémur proximal

Dado que la ecografía solo permite observar la superficie cortical para evaluar el ángulo del fémur proximal, a menudo se utiliza un plano tangente a la superficie ósea, habitualmente el plano anterior. Por el contrario, el eje del cuello femoral se puede utilizar tanto mediante TC como mediante RM. La mayoría de los estudios se refieren a la “anteversión verdadera”, determinada mediante TC y RM, y a la “anteversión anterior”, determinada mediante ecografía.

Solo un estudio evalúa la anteversión verdadera por ecografía, ya que la población estudiada comprende niños de 0 a 6 meses, en los que la osificación de la cabeza femoral es inexistente o muy incipiente, y por lo tanto se puede ver todo el contorno cartilaginoso. Sin embargo, concluye que la confiabilidad en la evaluación de la anteversión verdadera con la ecografía no es aceptable a esta edad. Comparando la anteversión verdadera y la anterior, otro estudio observa una diferencia consistente de 5° a 10° mayor en esta última. Por lo tanto, sugiere un factor de corrección de 5° en niños de hasta 12 años de edad y entre 5° y 10° en niños mayores de 12 años de edad y adultos.

La anteversión anterior puede determinarse por diferentes referencias anatómicas y pueden influir en la confiabilidad. Las referencias utilizadas en los estudios seleccionados son la tangente anterior de la cabeza al trocánter y la cara anterior del cuello femoral. Otro estudio recomienda un grado de inclinación de la sonda sobre el fémur proximal anterior que permita una correcta visualización del plano intertrocantérico y asegure la máxima fiabilidad durante la medición. Alternativamente, otros autores utilizan 2 referencias proximales en su estudio y concluyen que en niños es más fácil determinar la tangente anterior entre la cabeza femoral y el trocánter mayor que la tangente anterior del cuello femoral, al ser esta última demasiado corta. El único autor que no recomienda el uso generalizado de la ecografía para la valoración del TF utiliza como referencia la cara posterior del cuello femoral y encuentra diferencias superiores a 10° frente a la TC en 8 de los 19 fémures analizados. Los tejidos blandos entre la sonda y el hueso y el reconocimiento de alguna estimación de planos pueden haber influido en la baja precisión de las valoraciones.

Otra característica que influye en la fiabilidad es la posición de la sonda ecográfica sobre el fémur proximal. Dos estudios colocan la sonda completamente vertical fijando un nivel de burbuja a la misma. Posteriormente, se calcula la inclinación del cuello femoral sobre la imagen obtenida. Con esta metodología, la precisión disminuye a medida que aumenta el valor torsional, ya que la zona lateral del cuello femoral se alejará más de la sonda, lo que genera distorsiones y errores de medición. Para superar esta limitación, se propone una variación de la metodología para grandes anteversiones verdaderas femorales: posiciona al sujeto con una rotación interna de cadera de 40°, aumentando así el paralelismo entre el cuello femoral y el plano de la sonda, que se coloca completamente horizontal, y luego, estos 40° se suman al valor obtenido. En otro estudio propusieron una variación de la técnica en la que la sonda se inclina sobre el fémur proximal hasta que se muestra horizontalmente en la pantalla (técnica del transductor inclinado). Si se asocia un inclinómetro a la sonda, proporcionará directamente el grado de inclinación del cuello femoral. Esta es la técnica más utilizada en estudios posteriores.

Fémur distal

Para el fémur distal también se han utilizado diferentes referencias anatómicas: se utilizaron la tangente posterior de los cóndilos femorales o una metodología más simple: el plano intercondíleo horizontal se infiere utilizando la tibia como referencia perpendicular. Esta inferencia se realiza flexionando la pierna verticalmente más allá del borde de la mesa de exploración, de modo que la verticalidad de la pierna asuma la horizontalidad de los cóndilos femorales. En otros estudios se evalúa a lactantes (de 0 a 6 meses) colocándolos en decúbito lateral y con las rodillas flexionadas 90°, por lo que la vertical representa el plano intercondíleo. Esta inferencia de planos puede restarle validez a la metodología, ya que la perpendicularidad plana completa asumida puede no existir. Por otro lado, es mucho más repetible, siendo útil en el seguimiento del mismo individuo, donde el error inicial en la inferencia no debería variar significativamente en mediciones sucesivas.

Evaluación tibial

Solo un estudio analiza la validez y fiabilidad de la torsión tibial. Utiliza la tangente posterior de los cóndilos tibiales y la tangente de la cara tibial anterior distal como referencias. De manera similar al fémur proximal, algunos de los ejes de referencia utilizados por la TC y la RM para determinar la TT no son detectables por ecografía, por ejemplo, el eje intermaleolar.

Varios estudios evalúan la ecografía en la evaluación de la TT, pero hasta donde saben los autores, ningún estudio ha analizado su fiabilidad y validez en una población pediátrica con sin alteraciones neurológicas.

Validez de la ecografía frente a otras pruebas de imagen

Tres estudios concluyen que la ecografía es una buena alternativa, dotada de precisión suficiente para los exámenes clínicos rutinarios y el seguimiento de la TF en niños. Sin embargo, para la planificación preoperatoria de los trastornos de torsión, es preferible el uso de TC, RMN o radiografía biplanar debido a su mayor precisión. Uno de los principales inconvenientes de la evaluación ecográfica de la TF y TT es que ambos extremos de la estructura ósea no se visualizan simultáneamente. Por lo tanto, aquellas metodologías que utilizan tanto la referencia proximal como la distal para determinar la torsión requieren que el sujeto permanezca completamente inmóvil durante la evaluación. En un estudio se analiza un método de evaluación con ecografía que incorpora marcadores en la sonda y sistemas de referencia 3D, lo que elimina la dependencia durante la evaluación de la posición o los movimientos del sujeto. Esto le permite también indicar la ecografía para la evaluación prequirúrgica tanto de la TF como de la TT. Solo un estudio no recomienda el uso de la ecografía para la evaluación de la TF. Cabe destacar que el estudio se realizó en 1987, la evolución de los aparatos ecográficos y los protocolos pueden haber aumentado la validez.

Evaluación de la fiabilidad interobservador e intraobservador

La fiabilidad interobservador e intraobservador ha sido analizada por 4 de los 8 estudios seleccionados. Los resultados se consideraron buenos para la TF. Estos resultados son buenos, pero inferiores a la fiabilidad obtenida con TC y RMN. Además, es un estudio también se lo compara con la fiabilidad de la valoración clínica, que obtiene valores bajos inter e intraobservador. En un estudio infantil, la fiabilidad de la valoración TF con ecografía utilizando como referencia proximal la anteversión anterior fue claramente superior a la anteversión verdadera. La observación ecográfica de toda la sección transversal de la cabeza y el trocánter en los lactantes no es clara, dada la falta de nitidez de la cara posterior. Esto conduce a una determinación inexacta del eje real del cuello femoral y a una baja reproducibilidad.

Se incorporó un sistema de referencia 3D a la ecografía que permite una evaluación no dependiente del movimiento del paciente durante la adquisición. Este método obtiene mejores resultados de fiabilidad que la TC, tanto para la TF como para la TT.

La validez y fiabilidad de la ecografía en la evaluación de las torsiones de miembros inferiores se puede clasificar de aceptable a alta, dependiendo del protocolo de medición y las referencias anatómicas utilizadas.

La ecografía ha demostrado ser una herramienta valiosa en la evaluación y el seguimiento rutinarios de las alteraciones de la TF en niños y adolescentes. Sus ventajas radican en su seguridad, rentabilidad e inmediatez de los resultados, lo que puede ser particularmente beneficioso en un entorno clínico donde el diagnóstico y el tratamiento oportunos son cruciales.

Sin embargo, si bien la ecografía es lo suficientemente precisa y fiable para la evaluación clínica de los trastornos de torsión de miembros inferiores, su idoneidad para la planificación quirúrgica es controvertida. Por ende, se requiere un enfoque de imagen multimodal para el manejo de los trastornos de TF en niños, con la ecografía como herramienta de primera línea para la evaluación inicial y el seguimiento, y la RM o la radiografía biplanar reservada para la planificación prequirúrgica.