Ecografía en el punto de atención para el diagnóstico de neumonía

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa 1,4 millones de visitas a urgencias y 740.000 hospitalizaciones al año en EE. UU. La modalidad de diagnóstico por imagen más común es la radiografía de tórax, que tiene una sensibilidad media de 0,70 (rango: 0,16-0,95) y una especificidad de 0,70 (rango: 0-0,94) para el diagnóstico de la NAC, en comparación con la tomografía computarizada (TC), el método de referencia para las opacidades pulmonares. En comparación con la radiografía de tórax, la TC tiene una utilidad diagnóstica superior, pero es más cara, produce mayor exposición a la radiación y puede ser menos accesible.

La ecografía en el punto de atención (EPA) es una modalidad de imagen que la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Americana de Tórax de 2025 sobre NAC avala como una alternativa diagnóstica aceptable a la radiografía de tórax para adultos con sospecha de NAC en centros con la experiencia clínica adecuada.

La EPA se refiere al uso de ultrasonido portátil para proporcionar información diagnóstica en tiempo real, y suele ser realizada por médicos de urgencias, internistas y médicos de atención primaria. Las ventajas sobre la radiografía de tórax y la TC incluyen su portabilidad, resultados inmediatos y la ausencia de radiación ionizante.

La EPA utiliza sondas de alta y baja frecuencia para detectar artefactos acústicos sugestivos de neumonía. Los hallazgos ecográficos importantes incluyen líneas B, consolidación, derrames paraneumónicos y broncogramas aéreos.

El pulmón normal aparece como regiones anecoicas (oscuras) en la EPA debido a la difracción de las ondas de ultrasonido contra el aire. El pulmón normal presenta líneas A, que son artefactos de reverberación horizontales que aparecen paralelos a la línea pleural a intervalos regulares. Las líneas A acompañadas de deslizamiento pleural (movimiento visualizado a lo largo de la línea pleural) indican un parénquima bien aireado. El ultrasonido no penetra fácilmente las costillas, que proyectan sombras adyacentes.

Las líneas B son artefactos hiperecogénicos (brillantes) orientados verticalmente que emanan de la pleura. Las líneas B focales se limitan a un solo hemitórax. Las líneas B distribuidas en ambos hemitórax son inespecíficas y pueden presentarse con edema pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, o aspiración. Las líneas B identificadas en la EPA se distinguen de las líneas B de Kerley, que son opacidades horizontales lineales en la radiografía de tórax que representan septos interlobulares edematosos y engrosados. 

En la EPA, la consolidación aparece como regiones hiperecogénicas del parénquima pulmonar y puede ir acompañada de líneas B. Las consolidaciones subpleurales se caracterizan por líneas pleurales irregulares, que a menudo se originan por inflamación de las vías respiratorias distales. Las consolidaciones lobulares representan infiltrados pulmonares densos que afectan a un lóbulo completo o a una porción sustancial de un lóbulo pulmonar. 

Los broncogramas aéreos se identifican en la EPA como líneas hiperecoicas o puntos y representan bronquios o bronquiolos llenos de aire que son visibles debido a la consolidación circundante. Los broncogramas aéreos estáticos no se mueven durante los ciclos respiratorios y son sugestivos de atelectasia reabsortiva, definida como colapso pulmonar distal a una vía aérea obstruida. En contraste, los broncogramas aéreos dinámicos parecen deslizarse con la respiración y representan los movimientos del aire en tiempo real y las secciones dentro de los bronquios visibles en la EPA.

Los derrames paraneumónicos aparecen anecoicos en la EPA. Los derrames ecogénicos o con septos internos pueden representar un derrame paraneumónico complicado o un empiema.
La neumonía viral se manifiesta típicamente como líneas B difusas y/o consolidaciones subpleurales, mientras que la neumonía bacteriana suele presentarse con líneas B focales y consolidaciones subpleurales y/o lobulares. Otros hallazgos que apoyan el diagnóstico de neumonía bacteriana incluyen broncogramas aéreos dinámicos y derrames ecogénicos.

Un metaanálisis de 2025 de 8 estudios de cohortes prospectivos informó que la EPA que mostraba líneas B, consolidaciones o broncogramas aéreos tenía una sensibilidad combinada de 0,90 (IC 95%, 0,81-0,96) y una especificidad de 0,91 (IC 95%, 0,80-0,98) para el diagnóstico de NAC, en comparación con el estándar de referencia de TC de tórax. Un metaanálisis de 2024 de 30 estudios de 4546 niños de 0 a 21 años informó que la EPA pulmonar que mostraba líneas B, consolidaciones o broncogramas aéreos tenía una sensibilidad combinada de 0,89 (IC 95%, 0,88-0,91) y una especificidad de 0,91 (IC 95%, 0,89-0,92) para el diagnóstico de NAC en comparación con un estándar de referencia de radiografía de tórax.

Un metaanálisis de 2025 que incluyó 26 estudios de 3454 adultos con NAC, hospitalaria o asociada a ventilación mecánica examinó el rendimiento diagnóstico individual de las líneas B focales, la consolidación subpleural, la consolidación lobar y los broncogramas aéreos dinámicos en comparación con los estándares de referencia de TC o evaluación clínica. Entre los criterios ecográficos para el diagnóstico de neumonía, las consolidaciones lobulares tuvieron la mayor sensibilidad (0,78 [IC 95%, 0,67-0,87]), y los broncogramas aéreos dinámicos y las líneas B focales la mayor especificidad (0,96 [IC 95%, 0,91-0,99] y 0,96 [IC 95%, 0,86-0,99], respectivamente).

Un metaanálisis de 2021 de dos ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron a 488 adultos que acudieron al servicio de urgencias con disnea no especificada determinó que la adición de la EPA a una vía diagnóstica estándar (historia clínica, exploración física, radiografía de tórax y pruebas de laboratorio) identificó correctamente al 92% de los pacientes con neumonía subyacente, en comparación con el 14% al 83% de los pacientes que se sometieron al estudio diagnóstico estándar sin EPA.

Existen múltiples protocolos de exploración para la EPA, aunque no existe un protocolo universalmente aceptado, lo que limita la comparación entre estudios.

El protocolo de ecografía pulmonar en urgencias (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), de uso común, desarrollado originalmente para pacientes críticos con insuficiencia respiratoria aguda, proporciona un enfoque estandarizado para la exploración e interpretación de la EPA, que generalmente se completa en aproximadamente 3 minutos. Este protocolo demuestra una sensibilidad de 0,88 (IC 95%, 0,84-0,92) y una especificidad de 0,93 (IC 95%, 0,83-0,97) para el diagnóstico de neumonía, en comparación con un estándar de referencia combinado de sospecha clínica, pruebas de laboratorio e imágenes.

La concordancia interobservador para la interpretación de la EPA en casos de neumonía es alta. Aunque la Asociación Americana de Medicina (AMA) reconoce el uso de la EPA por médicos debidamente capacitados, la capacitación no está estandarizada entre las distintas especialidades médicas ni organizaciones. Tanto la AMA como la guía de la Sociedad Americana de Tórax de 2025 enfatizan que la experiencia clínica adecuada es esencial para la aplicación confiable de la EPA. Hasta que se establezcan estándares nacionales, los centros médicos individuales deben determinar la autorización apropiada para la EPA. 

Los médicos deben incorporar los hallazgos de la EPA con la historia clínica del paciente, el examen físico, los resultados de laboratorio y otros hallazgos de imagen, si están disponibles. 

La EPA tiene limitaciones, como su incapacidad para visualizar todo el parénquima pulmonar y, por lo tanto, puede no detectar neumonías de localización central. La complexión corporal y los apósitos en las heridas torácicas pueden afectar negativamente la calidad de la imagen de la EPA.

La EPA pulmonar proporciona resultados inmediatos y no utiliza radiación ionizante, y está respaldada por las guías de práctica clínica para el diagnóstico de neumonía cuando la realizan médicos capacitados.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol