Dispepsia funcional

A dispepsia funcional é caracterizada como uma síndrome clínica comum e grave, definida pela presença de dor ou queimação epigástrica inexplicada, plenitude pós-prandial ou saciedade precoce que restringe a ingestão alimentar, frequentemente acompanhada de distensão abdominal e náuseas. Globalmente, a sua prevalência é de 7,2% em adultos, sendo 1,6 vezes mais frequente em mulheres e mais comum em indivíduos com menos de 40 anos de idade. A incidência estimada é de 3% a 4% por ano, sendo que infecções gastrointestinais agudas podem precipitar o quadro em pelo menos 10% dos casos. Embora a herdabilidade geral seja fraca (5%), o tabagismo é identificado como um forte fator de risco para o desenvolvimento da síndrome.

Um ponto crítico para o manejo clínico é a alta prevalência de comorbidades psiquiátricas associadas. Aproximadamente, um terço dos pacientes apresenta ansiedade, depressão ou ambos. A relação entre essas condições é reconhecida como bidirecional, onde a ansiedade pode predispor à dispepsia funcional, mas a própria síndrome pode induzir ansiedade e depressão subsequentes. Além disso, há uma sobreposição significativa com outras desordens gastrointestinais. Entre um terço e metade dos pacientes atendem aos critérios para a síndrome do intestino irritável (SII), e mais de 30% apresentam sintomas sugestivos de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), sendo que essa sobreposição está associada a sintomas dispépticos mais graves.

O impacto na qualidade de vida desses pacientes é profundo, com prejuízos moderados a graves semelhantes aos vistos em outras doenças crônicas. Em dois terços dos casos, os sintomas persistem ao longo do tempo, resultando em altas taxas de utilização dos sistemas de saúde e elevados custos socioeconômicos. Ademais, estudos de larga escala associaram a dispepsia funcional a um aumento no risco de hospitalização, suicídio e morte por qualquer causa, além de poder induzir perda de peso significativa e aversão alimentar.

A compreensão atual dos processos fisiopatológicos da dispepsia funcional revela que a síndrome é, provavelmente, uma coleção de diferentes doenças com múltiplas causas. Um subgrupo importante de pacientes parece apresentar uma microinflamação local impulsionada por uma resposta imune aberrante de células T auxiliares do tipo 2 (Th2). Essa é caracterizada por um aumento modesto de eosinófilos e mastócitos no duodeno e, ocasionalmente, no estômago, onde a ativação e degranulação dessas células correlacionam-se com a gravidade dos sintomas, alterações nas respostas neuronais submucosas e gliose duodenal.

Nesse cenário de inflamação, estímulos fisiológicos como a acidificação duodenal endógena podem aumentar a hipersensibilidade gástrica e inibir a acomodação pós-prandial. Além disso, observou-se uma ativação aberrante de macrófagos associada à perda de células intersticiais de Cajal no plexo mioentérico gástrico, o que pode fundamentar as alterações observadas na função motora. Clinicamente, essas mudanças se traduzem em prejuízo da acomodação gástrica (40% dos pacientes), hipersensibilidade à distensão gástrica (40%) e atrasos leves no esvaziamento gástrico (30%), embora cerca de um terço dos pacientes não apresente nenhuma dessas anomalias.

A hipótese de uma disfunção imunológica é reforçada pela associação da dispepsia funcional com distúrbios atópicos e reumatológicos. Ativações imunes sistêmicas, envolvendo citocinas e células T que migram para o intestino delgado, correlacionam-se com sintomas e atraso no esvaziamento gástrico. Gatilhos antigênicos potenciais incluem patógenos de origem alimentar, alérgenos ambientais ou disbiose, muitas vezes acompanhados por um aumento da permeabilidade duodenal. O comprometimento da função de barreira epitelial facilita a penetração de antígenos, perpetuando a microinflamação e resultando na sensibilização das vias aferentes vagais e espinhais, o que gera dor epigástrica, náuseas e alterações no afeto.

Por fim, causas não inflamatórias também são consideradas, como alterações pós-infecciosas na plasticidade do sistema nervoso entérico, desregulação de sais biliares ou a presença de constituintes dietéticos específicos, como salicilatos e histaminas. Em pacientes com sobreposição com a SII, os mastócitos parecem ser particularmente mais numerosos, sugerindo um fator fisiopatológico comum entre as duas condições. Essa visão integrada propõe que a inflamação gastroduodenal local e a disfunção neuromuscular são os pilares que conectam os estímulos luminais à percepção sensorial alterada e aos sintomas motores e psiquiátricos do paciente.

O diagnóstico da dispepsia funcional não pode ser estabelecido apenas com base nos sintomas, pois estes se sobrepõem a outros distúrbios gastrointestinais. Assim, a investigação deve ser guiada pelo julgamento clínico, priorizando exames em pacientes que apresentam sinais de alerta, como perda de peso inexplicada, anemia ferropriva, sangramento gastrointestinal, vômitos persistentes ou início de sintomas em indivíduos com mais de 60 anos.

A abordagem inicial padrão inclui o teste e tratamento para Helicobacter pylori, uma vez que a erradicação da bactéria resulta na resolução dos sintomas em uma parcela significativa dos pacientes. Embora a endoscopia digestiva alta revele câncer gástrico ou esofágico em menos de 0,4% dos pacientes dispépticos, ela é frequentemente realizada para aliviar a ansiedade e investigar esofagite erosiva ou úlceras pépticas.

No que tange ao tratamento, a ausência de medicamentos aprovados especificamente para a condição leva ao uso de terapias empíricas. As mudanças dietéticas são frequentemente a primeira recomendação, dado que os sintomas costumam piorar após as refeições. No entanto, orientações tradicionais (como refeições pequenas e com pouca gordura) ou dietas mais restritivas (como a de baixo FODMAP ou isenta de glúten) ainda carecem de evidências.

Os supressores de ácido (inibidores de bomba de prótons e antagonistas H2) são considerados terapias de primeira linha com benefícios modestos, atuando possivelmente através da dessensibilização de receptores de pH no duodeno ou pela redução da microinflamação eosinofílica.

Os neuromoduladores desempenham um papel central no manejo da dor. Os antidepressivos tricíclicos em doses baixas, como a amitriptilina, são recomendados como primeira escolha nesta categoria, apresentando uma eficácia superior ao placebo que independe da melhora de escores de ansiedade ou depressão. Por outro lado, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como o escitalopram, não demonstraram benefícios claros. Para pacientes com náuseas proeminentes e perda de peso clinicamente significativa, a mirtazapina é uma opção eficaz, enquanto a pregabalina pode ser considerada em casos de dor persistente, apesar dos efeitos colaterais comuns como tontura.

Quanto à motilidade, agentes como a buspirona podem auxiliar na redução do inchaço abdominal, mas a evidência para procinéticos tradicionais (metoclopramida e domperidona) na dispepsia funcional é considerada de baixa qualidade. Evidências emergentes sugeriram o potencial de imunomoduladores, como o montelucaste (estudado principalmente em crianças com eosinofilia duodenal), e de terapias que alteram a microbiota, incluindo o uso de rifaximina ou probióticos específicos (B. coagulans e B. subtilis), que mostraram respostas clínicas superiores ao placebo em estudos iniciais.

Finalmente, o suporte psicológico, incluindo terapia cognitivo-comportamental e hipnoterapia, é recomendado como adjuvante para ajudar os pacientes a lidarem com a cronicidade dos sintomas e atenuar sua gravidade.

As recomendações clínicas para o tratamento da dispepsia funcional priorizam o uso de neuromoduladores em doses baixas. A conduta inicial envolve a prescrição de antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina ou imipramina, iniciando com uma dose de 10 mg à noite e ajustando progressivamente para uma faixa entre 25 e 50 mg. Para o controle de náuseas associadas, o uso de ondansetrona (4 mg, se necessário) é recomendado. Caso o paciente não apresente resposta satisfatória e a dor epigástrica permaneça, recomenda-se utilizar a pregabalina (até 50 mg, três vezes ao dia, por 4 a 6 semanas) ou, alternativamente, a duloxetina na dose de 30 a 60 mg diários.

Em cenários específicos onde a náusea é o sintoma mais incômodo, especialmente quando acompanhada de perda de peso clinicamente significativa, a mirtazapina surge como uma opção eficaz. O protocolo de introdução deve ser cauteloso, iniciando com doses muito baixas (3,75 a 7,5 mg à noite) e aumentando semanalmente até atingir de 30 a 45 mg por dia. É fundamental que os profissionais de saúde alertem os pacientes sobre o potencial de ganho de peso excessivo associado a esse fármaco, uma vez que muitos podem não estar dispostos a assumir esse risco.

Para pacientes com sintomas refratários, a recomendação é prosseguir com investigações diagnósticas e intervenções terapêuticas adicionais fundamentadas na premissa de que os sintomas possuem uma origem neuropática. Como essas abordagens são inteiramente empíricas e podem apresentar efeitos adversos significativos, o cuidado deve ser idealmente oferecido em um ambiente de clínica multidisciplinar. Ademais, medidas adjuvantes como terapias cognitivo-comportamentais e hipnoterapia são ferramentas úteis no tratamento.