Disminución de las complicaciones en los pacientes con sindromes coronarios inestables

Objetivo:

Los autores realizaron este estudio con el fin de responder al interrogante acerca de si la aplicación precoz de una estrategia invasiva en los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST tratados con trofiban, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, es más efectiva que la conducta conservadora para reducir la muerte, el infarto de miocardio no fatal o la rehospitalización por un sindrome coronario agudo

Métodos:

Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado, con un seguimiento de 6 meses (tratamiento de la angina con Aggrastat y determinación del costo del tratamiento con una estrategia invasiva o conservadora-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 [TACTICS-TIMI 18]).

Se seleccionaron 2220 pacientes provenientes de 180 centros distribuidos en todo el mundo (edad media de 62 años, 57% hombres) mayores de 18 años  que tenían evidencia electrocardiográfica de isquemia (alteraciones en el segmento St o en la onda T) pero sin elevación del ST,  niveles elevados de marcadores cardíacos como la troponina T (>0,01 ng/mL), antecedentes de enfermedad arterial coronaria documentada, o los tres hallazgos simultáneos. 

Los criterios de exclusión fueron una elevación persistente del segmento ST, angina secundaria, revascularización coronaria reciente, factores asociados con un aumento del riesgo de sangrado, bloqueo de rama izquierda o marcapasos, insuficiencia cardíaca congestiva grave o shock cardiogénico, enfermedad sistémica grave, creatininemia > 221 µmol/L, uso actual de warfarina  o ticlopidina o clopidogrel, dentro de los 3 días previos. El seguimiento logró realizarse en el 995 de los pacientes.

Intervención:

Todos los pacientes fueron tratados con aspirina, heparina y tirofiban y fueron asignados al azar a un grupo de tratamiento invasivo precoz (n = 1114) con cateterización de rutina dentro de las 4 a 48 horas y revascularización o  al grupo con tratamiento conservador (n = 1106), en el que la estrategia conservadora consistió en realizar tratamiento invasivo en forma selectiva, realizando la cateterización solamente si el paciente tenía evidencia objetiva de isquemia recurrente o una prueba de esfuerzo anormal realizada antes del final de la segunda etapa del protocolo de Bruce.

Resultados principales:

A los 6 meses, la tasa del punto final primario fue 15,9% con el uso de una estrategia invasiva precoz y 19,4% utilizando la estrategia conservadora (riesgo relativo, 0,78). La tasa de muerte o infarto de miocardio no fatal a los 6 meses se redujo de modo similar (7,3% vs 9,5%; riesgo relativo, 0,74). Es decir, a los 30 días y 6 meses del seguimiento, la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio no fatal y la reinternación por un sindrome coronario agudo fue menor en los pacientes del grupo al que se aplicó una estrategia invasiva precoz que en los pacientes que recibieron tratamiento conservador.

Conclusión:

Como conclusión, los autores afirman que los pacientes con sindrome coronario inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST tratados con tirofan, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, que fueron sometidos a un tratamiento de rutina precoz con métodos invasivos tuvieron una evolución mejor que los que recibieron tratamiento médico conservador. Finalmente, sostienen que estos datos avalan una política que preconiza el uso extendido de la inhibición precoz de la glucoproteína IIb/IIIa con una estrategia invasiva precoz en tales pacientes.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la UBA.