Disfunção Erétil

A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade persistente de alcançar e manter uma ereção suficiente para permitir um desempenho sexual satisfatório. Pode afetar a saúde física e psicossocial e pode ter um impacto significativo na qualidade de vida (QV) dos pacientes e seus parceiros.

A fisiopatologia exata da DE é difícil de ser definida, pois pode ser vasculogênica, neurogênica, anatômica, hormonal, induzida por medicamentos e/ou psicogênica. Diversos fatores de risco estão associados com a doença, como idade, duração de diabetes mellitus, controle glicêmico ruim e alto índice de massa corporal. Alguns ensaios relataram que modificação no estilo de vida e a farmacoterapia podem ajudar a melhorar a função sexual dos homens.

Para a avaliação da DE, é importante ter uma história médica e sexual detalhada dos pacientes e, quando disponível de seus parceiros. No segundo caso, deve incluir informações sobre orientação sexual, relacionamentos sexuais anteriores e atuais, estado emocional atual, início e duração do problema erétil, e consultas e tratamentos anteriores. O estado de saúde sexual do(s) parceiro(s) (quando disponível) também pode ser útil.

Todo paciente deve passar por um exame físico focado nos sistemas geniturinário, endócrino, vascular e neurológico. Esse pode revelar diagnósticos inesperados, como a doença de Peyronie, lesões genitais pré-malignas ou malignas, aumento ou irregularidade/nodularidade prostática, ou sinais e sintomas que sugerem hipogonadismo. A pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser medidas se não tiverem sido avaliadas nos últimos três a seis meses. Da mesma forma, o cálculo do IMC ou a medida da circunferência da cintura devem ser considerados em todos os pacientes com condições comórbidas.

Os exames laboratoriais devem ser personalizados de acordo com as queixas e os fatores de risco do paciente. Alguns podem precisar de um teste de glicose em jejum ou HbA1c e perfil lipídico se não tiverem sido avaliados recentemente. Testes hormonais incluem a dosagem de testosterona total no início da manhã. Se indicado, pode ser necessário medir a testosterona biodisponível ou livre calculada para corroborar com as medições desse hormônio. Embora o exame físico e a avaliação laboratorial da maioria dos homens com DE possam não revelar o diagnóstico exato, eles oferecem oportunidades para identificar condições comórbidas críticas que não devem ser negligenciadas.

Em geral, a DE pode ser tratada com sucesso com as opções de tratamento atuais, mas não pode ser curada. As únicas exceções são DE psicogênica, arteriogênica pós-traumática em pacientes jovens, e causas hormonais (por exemplo, hipogonadismo e hiperprolactinemia), que potencialmente podem ser curadas com tratamento específico. A maioria dos homens será tratada com opções terapêuticas que não são específicas para a causa. Isso resulta em uma estratégia de tratamento estruturada que depende de eficácia, segurança, invasividade e custo, bem como da preferência do paciente. Nesse contexto, o diálogo entre o médico e o paciente é essencial ao longo do manejo.

As mudanças de estilo de vida e modificações dos fatores de risco podem proceder ou acompanhar qualquer tratamento farmacológico. Grandes benefícios clínicos podem ser obtidos em homens com distúrbios cardiovasculares ou metabólicos específicos, com diabetes ou hipertensão.

A prostatectomia radical (PR) em qualquer forma (aberta, laparoscópica ou robótica) é um procedimento amplamente realizado para pacientes com câncer de próstata (PCa) clinicamente localizado e com uma expectativa de vida de pelo menos dez anos. Pesquisas mostraram que 25-75% dos homens experimentam DE após o procedimento. No entanto, diversos estudos mostraram taxas mais altas de recuperação da função para pacientes que receberam qualquer medicamento (terapêutico ou profilático). Os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5Is) são o tratamento de primeira linha em pacientes que foram submetidos a cirurgia poupadora de nervos (NS), independentemente da técnica cirúrgica utilizada.

Até o momento, não dá dados que comparem a eficácia e/ou preferência dos pacientes por sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil. A escolha do medicamento dependerá da frequência das relações sexuais (uso ocasional ou terapia regular, três a quatro vezes por semana) e da experiência pessoal. Uma metanálise demonstrou que pacientes com DE que priorizam alta eficácia devem usar sildenafil 50 mg, enquanto aqueles que otimizam a tolerabilidade devem iniciar o tratamento com tadalafil 10 mg e mudar para udenafil 100 mg se o tratamento não for suficiente.

Historicamente, as opções de tratamento para DE pós-RP incluíam injeções intracavernosas, implantes penianos microsupositório uretral e terapia com dispositivo de vácuo. Os dois primeiros são sugeridos como tratamentos de segunda e terceira linha, respectivamente, quando os inibidores orais da PDE5 não são adequadamente eficazes ou são contraindicados.

Quando identificado que causas hormonais são responsáveis pelo DE, é importante que encaminhe o paciente ao endocrinologista para o mesmo receber aconselhamento do profissional. Quando clinicamente indicado, a suplementação de testosterona (ST) (intramuscular, oral ou transdérmica) é eficaz.

Em pacientes jovens com trauma pélvico ou perineal, a revascularização peniana cirúrgica tem uma taxa de sucesso a longo prazo de 60-70%. A lesão deve ser confirmada por farmacografia arterial peniana.

Para pacientes com um problema psicológico significativo, a terapia psicosexual pode ser administrada sozinha ou em conjunto com outra abordagem terapêutica para melhorar a satisfação sexual do casal. No entanto, requer acompanhamento contínuo e tem resultados variáveis.