Directivas basadas en evidencia para niños con lesión aislada esplénica o hepática

Comentario

Muchos médicos son cautelosos con las DPCs porque sienten que las mismas restringen su habilidad para hacer lo que es mejor para el paciente individual. Sin embargo, las directivas de prácticas tienen el objetivo de asistir a los médicos y sus pacientes para tomar decisiones clínicas que mejoren los resultados en los mismos. Las directivas de prácticas han sido definidas por el Institute of Medicine como "declaraciones sistemáticamente desarrolladas para asistir las decisiones de médicos practicantes y pacientes acerca de los cuidados de salud apropiados para circunstancias clínicas específicas" [1]. Las mismas intentan ser lo suficientemente flexibles para acomodar las características y preferencias individuales del paciente.

Numerosas organizaciones están involucradas en el desarrollo de directivas, a menudo llevando a recomendaciones contradictorias y a la confusión y, ulteriormente, a la incertidumbre de los médicos acerca del valor de las guías. Las directivas pueden ser desarrolladas informalmente por consenso. El United States National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program es un ejemplo de este tipo de desarrollo de normativas. La desventaja de este abordaje  es que el proceso tiende a ser informal; no hay una aproximación sistemática que recoja y evalúe la evidencia y el proceso no es descrito en detalle; de tal manera, el lector no puede juzgar la validez de las directivas.
Una alternativa es el desarrollo de directivas basadas en la evidencia.

Con este abordaje, hay una cuestión clínica enfocada y un método sistemático para recuperar, evaluar la calidad y resumir la evidencia. Además de la evaluación de la literatura, usualmente hay alguna interpretación de la evidencia por expertos y la evidencia puede ser modulada de acuerdo con las circunstancias locales o actuales. Estas directivas tienden a ser más rigurosas y esperanzadoramente más válidas. La insuficiencia de evidencia puede hacer imposible el desarrollo de las directivas; otro escollo son las recomendaciones evasivas de limitado valor para el médico práctico.

Stylianos y el APSA Liver/Spleen Trauma Study Group han reportado el desarrollo e impacto de las directivas prácticas en el manejo de lesiones aisladas del bazo o del hígado en la población pediátrica [2,3]. El proceso de desarrollo de las normas no está bien descrito: "evidencia de múltiples fuentes incluyendo ensayos publicados no randomizados, controles históricos y experiencia clínica y consenso de expertos" fueron utilizados. La evolución de 832 pacientes de 32 centros pediátricos fue revisada, clasificada por severidad de la lesión y se analizaron varios resultados. Basado en esto, se desarrolló un conjunto de directivas para la utilización de recursos en niños con lesiones aisladas esplénicas o hepáticas. En el segundo de los trabajos, Stylianos reportó el impacto de las directivas en la utilización de los recursos en 16 centros.

Este artículo fue elegido para discutir en el Evidence Based  Reviews in Surgery por varias razones. Primero, el grupo de cirujanos que son parte del American Pediatric Surgical Association Trauma Committee fueron encomendados para colaborar en la formulación de estas directivas.

Segundo, aunque se puede ser crítico sobre que las directivas están basadas en lo que generalmente es considerado evidencia pobre, las mismas son un ejemplo de lo que podría hacerse cuando no existe evidencia de nivel I, como es el caso en muchos dominios de la cirugía general. Las guías parecen haber sido desarrolladas más rigurosamente que por un simple consenso, dado que se hizo un intento de revisar la literatura y de revisar también retrospectivamente su propia experiencia. No obstante, el desafío ahora para este grupo podría ser usar la información obtenida de 2 estudios de casos (1 retrospectivo y 1 prospectivo) para diseñar un ensayo randomizado controlado investigando algunos de los temas de mayor importancia: ver si la estadía hospitalaria podría acortarse y si la estadía en la unidad de cuidados intensivos es necesaria, etc., y luego desarrollar directivas que estén "más" basadas en evidencia.

Tercero, el desarrollo de directivas de 10 objetivos con el desarrollo de las normas. El ciclo de desarrollo incluye desarrollo, diseminación e implantación, evaluación de su impacto en la práctica y constante actualización de las normas. Es inusual para los grupos que desarrollan directivas hacer nada más allá del desarrollo de las mismas, este grupo nuevamente ha sido encomendado para tratar de implementarlas y evaluar su impacto, aunque solamente en 16 centros. Un desafío para todos los que desarrollan directivas es su implementación y es aquí en donde valdría la pena hacer el mejor uso de la tecnología existente. De la misma manera, es difícil conocer el efecto de esas guías cuando el reporte de su impacto es solamente de los centros en donde fueron desarrolladas.

En los niños, la bazo y el hígado son los órganos más comúnmente lesionados en el traumatismo cerrado de abdomen. Mientras que algunas de esas injurias son menores y pueden incluso no ser reconocidas, otras ponen en peligro la vida. Los niños también tienen un riesgo mayor que los adultos para la sepsis post-esplenectomía, dada su "inocencia" inmunológica, de manera que las consecuencias adversas de una esplenectomía innecesaria en los niños son potencialmente mayores que en los adultos.

El actual abordaje no operatorio para el manejo de las lesiones esplénicas pediátricas tienen una historia relativamente corta y distinguible en Canadá. Antes de la década de 1900, el manejo no operatorio de las lesiones esplénicas era la regla, pero conllevaba una tasa de mortalidad cercana al 100% [1]. Durante la primera parte del siglo XX, el tratamiento operatorio se volvió el estándar, con una tasa de mortalidad mucho más baja. Desde el comienzo de la década de 1940, los cirujanos del Hospital for Sick Children en Toronto han empleado un abordaje no operatorio en niños seleccionados con lesiones cerradas del bazo [2-4]. Visto escépticamente cuando fue propuesto, este abordaje se ha vuelto el estándar de cuidado en los centros pediátricos de todo el mundo. En muchos centros, más del 95% de los niños con lesiones romas del bazo pueden ser manejadao exitosamente sin operación. El éxito del manejo no quirúrgico se ha extendido a las lesiones hepáticas, generalmente con resultados satisfactorios.

Este suceso también ha traído con él nuevas cuestiones acerca del manejo de los niños con lesiones romas del hígado o del bazo. Comprensivamente, los protocolos iniciales de manejo no operatorio de las lesiones esplénicas eran muy cautelosos, incluyendo la admisión en la unidad de cuidados intensivos para monitoreo por 48 horas y reposo en cama por 14 días [3]. Basado en la impresión clínica que la duración de la estadía en cama y en el hospital podía ser acortada sin comprometer los resultados en los pacientes (así como los imperativos logísticos y financieros de acortar la estadía hospitalaria) se han hecho esfuerzos para estratificar a los pacientes y desarrollar protocolos que optimicen la duración de la estadía del paciente de acuerdo con criterios clínicos [6,7].

Este trabajo demuestra que las DPCs pueden ser implementadas y seguidas, llevando a acortar la estadía en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital para los niños con lesiones hepáticas y esplénicas, sin comprometer sus resultados clínicos. Ciertamente proporciona algunas directivas útiles para los cirujanos que se ocupan de estos niños. No obstante, vale la pena recordar que estos resultados fueron logrados en centro quirúrgicos pediátricos con todo el rango completo de cuidados pediátricos disponibles, incluyendo cobertura quirúrgica de 24 horas en el hogar. Además, no es posible extraer de los datos cuantos de los 312 pacientes tenían injurias hepáticas y cuántos esplénicas. Es probable que la mayoría fueran esplénicas, por lo que se debería ser cauteloso acerca de aceptar estas directivas para las lesiones hepáticas. Como lo marcan los autores, el mayor ímpetu de este estudio fue el deseo de acortar la estadía hospitalaria y disminuir los costos. Para los centros pediátricos participantes, la disminución de los costos fue significativa. Desde la perspectiva de un cirujano general que ve lesiones esplénicas o hepáticas pediátricas una vez cada tantos años, el ahorro financiero en el sistema de salud por la reducción de la estadía será trivial.

Estas directivas brindan algoritmos útiles para el manejo de los pacientes pediátricos con lesiones del hígado y el bazo, pero es esencial reconocer el rol irreemplazable del juicio clínico del cirujano y la buena voluntad de los cirujanos pediátricos colegas para asistir en el manejo de los niños con esas lesiones potencialmente mortales.