Diclofenaco más omeprazol en la prevención de la gastropatía por AINEs

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen uno de los grupos farmacológicos más utilizados a nivel mundial. Su eficacia analgésica, antiinflamatoria y antipirética los convierte en pilares del tratamiento del dolor musculoesquelético.

Sin embargo, esta utilidad clínica muchas veces se ve contrarrestada por el perfil de efectos adversos gastrointestinales.​

La gastropatía inducida por AINEs afecta entre el 10 % y el 30 % de los usuarios crónicos de estos fármacos. Se manifiesta con dispepsia leve hasta complicaciones graves, como la hemorragia digestiva alta, la perforación y la obstrucción intestinal.

Esta realidad clínica ha impulsado el desarrollo de estrategias gastroprotectoras, entre las cuales la asociación de AINEs con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) ocupa un lugar preponderante.​

El mecanismo de daño gastrointestinal de los AINEs involucra dos vías fundamentales:

1. El mecanismo sistémico predominante resulta de la inhibición de las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2). La prostaglandina E2 (PGE2) desempeña funciones esenciales en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica: estimula la secreción de moco y bicarbonato, mantiene el flujo sanguíneo mucoso y promueve la proliferación epitelial. Su inhibición compromete estas defensas naturales, predisponiendo al desarrollo de lesiones erosivas y ulcerosas.​
2. El efecto tópico directo constituye un mecanismo adicional de daño. Los AINEs atraviesan la barrera mucosa en forma no ionizada y se acumulan intracelularmente, donde provocan disfunción mitocondrial por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y alteración de la bicapa lipídica. Este daño citotóxico es independiente de la inhibición de COX y resulta en aumento de la permeabilidad epitelial, necrosis y apoptosis de las células gástricas.​

Los principales factores de riesgo gastrointestinal en usuarios de AINEs son los siguientes:

• Historia previa de úlcera péptica
• Uso concomitante de anticoagulantes
• Dosis elevadas de AINEs
• Uso de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
• Edad ≥65 años
• Uso de corticosteroides
• Uso de múltiples AINEs
• Uso de antiagregantes plaquetarios
• Infección por Helicobacter pylori
• Enfermedad cardiovascular​

El riesgo no es constante a lo largo del tratamiento: aproximadamente, el 50 % de los pacientes que presentan complicaciones graves no refieren síntomas previos, y el período de mayor vulnerabilidad se concentra en los primeros 2 meses de tratamiento.​

Los inhibidores de la bomba de protones son el estándar de oro para la profilaxis y tratamiento de las complicaciones gastroduodenales inducidas por AINEs.

La combinación de dosis fijas de diclofenaco 75 mg con omeprazol 20 mg para el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide, la osteoartritis y la espondilitis anquilosante en pacientes adultos con riesgo de desarrollar úlceras gástricas o duodenales asociadas a AINEs, que se encuentren adecuadamente controlados con diclofenaco y omeprazol administrados por separado, es una aprobación que ya lleva varios años en diferentes agencias de regulación de medicamentos del mundo.​

Las formulaciones en cápsulas de liberación modificada suelen contener los 75 mg de diclofenaco sódico en forma de gránulos gastrorresistentes y gránulos de liberación prolongada, a la vez que los 20 mg de omeprazol se presentan como gránulos gastrorresistentes. Esta configuración permite la liberación secuencial de los componentes, con el omeprazol alcanzando primero el sitio de acción para establecer protección gástrica, antes de la absorción completa del diclofenaco.​

La bioequivalencia entre la combinación fija y la administración separada de los monocomponentes no presenta interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas. El diclofenaco puede administrarse conjuntamente con el omeprazol, en uso diario. sin necesidad de ajuste de dosis y sin que haya cambios significativos en la biodisponibilidad del AINEs durante la terapia.​

La combinación, además, facilita la adherencia al tratamiento. La cuestión de la adherencia subóptima constituye un problema en la práctica clínica, particularmente en los pacientes con enfermedades crónicas que requieren tratamientos prolongados.

La coprescripción de IBP con AINEs aumenta la tasa de cumplimiento, ya que los predictores de no adherencia incluyen el uso prolongado de AINEs y las dosis promedio diarias elevadas, precisamente las circunstancias en las que la gastroprotección resulta más necesaria.​

Las combinaciones de dosis fija (CDF) ofrecen una solución potencial a esta problemática. Se establece una correlación inversa entre la complejidad del régimen terapéutico y la adherencia. Así, las CDF reducen el número de comprimidos requeridos, simplificando la pauta posológica.

​La indicación de la asociación diclofenaco/omeprazol debe basarse en la identificación de pacientes que reúnan dos criterios fundamentales: necesidad de tratamiento antiinflamatorio sostenido y presencia de factores de riesgo gastrointestinal.

Según las recomendaciones del “Consenso mexicano sobre diagnóstico, prevención y tratamiento de la gastropatía y enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos”, los candidatos apropiados incluyen:

• Pacientes ≥65 años que requieren terapia antiinflamatoria crónica.
• Pacientes con antecedentes de úlcera péptica o complicaciones gastrointestinales.
• Usuarios de anticoagulantes, antiagregantes o corticosteroides que requieren AINEs.
• Pacientes con comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular, renal, hepática).
• Pacientes en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

La estratificación del riesgo permite optimizar la selección terapéutica. Para pacientes con riesgo gastrointestinal moderado a alto y riesgo cardiovascular bajo, la combinación de un AINE no selectivo con IBP representa una opción costo-efectiva. En pacientes con alto riesgo tanto gastrointestinal como cardiovascular, debe valorarse cuidadosamente la necesidad de uso de un antiinflamatorio.​

Es importante reconocer que los IBPs no protegen contra la enteropatía por AINEs que afecta al intestino delgado y colon, donde el riesgo parece ser similar con AINEs no selectivos e inhibidores selectivos de la COX-2.​

Una vez definida la indicación, la dosis recomendada es de una cápsula diaria (diclofenaco 75 mg/omeprazol 20 mg), preferentemente antes o durante las comidas. Si los síntomas no se controlan con esta posología, debe reevaluarse el esquema terapéutico, considerando alternativas, dado que no debe superarse una cápsula diaria.​

La duración del tratamiento debe limitarse al período mínimo necesario para controlar los síntomas. Se recomienda el monitoreo periódico en los pacientes en tratamiento prolongado, particularmente en adultos mayores y en aquellos con comorbilidades.​

La asociación de diclofenaco y omeprazol en combinación de dosis fija representa una estrategia terapéutica racional y basada en la evidencia para el manejo del dolor y la inflamación en pacientes que presentan factores de riesgo de gastropatía por AINEs.

Los beneficios clínicos de esta combinación se fundamentan en:

• La eficacia analgésica y antiinflamatoria comprobada del diclofenac, considerado uno de los AINEs más efectivos para el tratamiento del dolor musculoesquelético.
• La gastroprotección proporcionada por el omeprazol, respaldada por evidencia de alta calidad que demuestra reducción significativa de úlceras y complicaciones.
• La mejora de la adherencia terapéutica mediante la simplificación posológica inherente a las combinaciones de dosis fija.
• El perfil de seguridad establecido sin interacciones farmacocinéticas clínicamente relevantes entre los componentes.

La selección apropiada de pacientes, priorizando aquellos con factores de riesgo gastrointestinal claramente identificados, optimiza el balance beneficio-riesgo de esta estrategia.