Detección de sífilis durante el embarazo: ¿cuándo hacer el cribado?

La sífilis es una infección que se transmite principalmente por vía sexual. La sífilis no tratada durante el embarazo puede transmitirse al feto y causar sífilis congénita. Esta se asocia con parto prematuro, bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina, muerte neonatal y anomalías significativas en el lactante, como deformidades óseas, anemia, hepatoesplenomegalia, ictericia, problemas cerebrales y nerviosos.

La sífilis congénita se multiplicó por más de diez en la última década. Se estima que casi el 90 % de los nuevos casos de sífilis congénita podrían haberse prevenido con pruebas y tratamiento oportunos.

En 2018, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) revisó la evidencia sobre la detección de sífilis en embarazadas asintomáticas y emitió una recomendación. Concluyó con alta certeza que el cribado de la infección por sífilis durante el embarazo tiene un beneficio neto sustancial.

Esta recomendación se aplica a todas las adolescentes y adultas embarazadas, independientemente de si presentan factores de riesgo de sífilis.

La detección de la sífilis implica un análisis de sangre que detecta anticuerpos que pueden reflejar una infección por Treponema pallidum. Las pruebas treponémicas, como la prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA), detectan la respuesta de anticuerpos a antígenos específicos.

Las pruebas no treponémicas, como la prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) o la prueba de reagina plasmática rápida (RPR), detectan anticuerpos que pueden reflejar daño tisular por infección por T. pallidum o daño tisular por otras afecciones que pueden causar la liberación de antígenos lipoidales.

Debido a las altas tasas de falsos positivos asociadas con las pruebas no treponémicas, especialmente durante el embarazo, se utiliza un proceso de dos pasos para mejorar la precisión diagnóstica. Un algoritmo de detección tradicional es un proceso de dos pasos que comienza con una prueba no treponémica (VDRL o RPR), seguida de una prueba treponémica confirmatoria (TP-PA) para personas con resultados positivos en la prueba no treponémica. Un algoritmo de secuencia inversa utiliza una prueba treponémica automatizada (inmunoensayo ligado a enzimas o quimioluminiscencia) para la detección inicial, seguida de una prueba no treponémica para muestras reactivas.

Los resultados discordantes en la secuencia inversa se resuelven con una segunda prueba treponémica confirmatoria (preferiblemente TP-PA). Los procesos automatizados en la secuencia inversa pueden ser apropiados para laboratorios con alto volumen de pacientes.

Existen pruebas de diagnóstico inmediato para anticuerpos contra T. pallidum que pueden realizarse mediante punción digital, que no requieren procesamiento en el laboratorio. No está claro cómo los resultados de estas pruebas por sí solos, sin pruebas confirmatorias adicionales, deberían guiar las decisiones de tratamiento.

> Momento e intervalos de detección

Todas las embarazadas deben hacerse la prueba de sífilis al acudir a la atención médica por primera vez. Esta prueba debe realizarse lo más pronto posible en el embarazo. Si no se realiza en forma temprana, debe hacerse en la primera oportunidad, incluso al momento del parto.

Algunos estudios retrospectivos estiman que entre el 25 % y el 50 % de los casos de sífilis congénita podrían prevenirse mediante la repetición de las pruebas de detección en el tercer trimestre. Los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la Iniciativa de Servicios Preventivos para la Mujer (WPSI), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan repetir las pruebas de detección a principios del tercer trimestre (aproximadamente a las 28 semanas de gestación) y nuevamente en el parto; sin embargo, estas organizaciones difieren en si recomiendan repetir las pruebas en todas las embarazadas o solo en aquellas con alto riesgo de infección por sífilis.

Las mujeres con alto riesgo incluyen a aquellas que viven en zonas de alta prevalencia; tienen antecedentes de VIH, encarcelamiento o múltiples parejas sexuales; mantienen relaciones sexuales combinadas con consumo de drogas o trabajo sexual comercial; o se encuentran en situación de calle.

> Tratamiento

Los CDC recomiendan la penicilina parenteral como el único tratamiento con eficacia documentada durante el embarazo. Los protocolos de tratamiento son específicos para la etapa de la sífilis y las etapas más avanzadas requieren un tratamiento más prolongado.

Cuando se diagnostica sífilis durante la segunda mitad del embarazo, el manejo debe incluir una evaluación ecográfica fetal para detectar signos de sífilis congénita.

Las mujeres embarazadas con alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas y posteriormente tratadas con penicilina. Aproximadamente, el 10 % de los pacientes reportan alergia a la penicilina, aunque el número de pacientes verdaderamente alérgicas puede ser mucho menor.

El USPSTF no encontró evidencia que fuera incoherente con los beneficios previamente establecidos del cribado de la infección por sífilis durante el embarazo. No se identificaron nuevos estudios que evaluaran la eficacia del cribado para disminuir las tasas de sífilis congénita o mejorar los resultados de salud materna. Revisiones previas demuestran menos resultados adversos del embarazo entre las mujeres examinadas y tratadas por sífilis en comparación con aquellas que no recibieron tratamiento.

El tratamiento parece ser más beneficioso cuando se administra en etapas tempranas del embarazo que en etapas posteriores. La reducción de la muerte fetal intrauterina y la pérdida fetal fue mucho menor cuando el tratamiento no se realizó hasta el tercer trimestre.

En cuanto a los daños del tratamiento, un pequeño estudio informó que el 5,1 % de los pacientes que recibieron terapia con penicilina experimentaron reacciones de Jarisch-Herxheimer. Un segundo pequeño estudio evaluó un algoritmo para ayudar a guiar la desensibilización a la penicilina en embarazadas con sífilis que presentaban antecedentes clínicos de reacción de hipersensibilidad inmediata a la misma. Entre las pacientes consideradas de alto riesgo, el 27,3 % la experimentó tras la desensibilización oral y el 2,5 % tras la desensibilización intravenosa.

Esta recomendación es coherente con las de otras organizaciones profesionales y de salud pública. Los CDC, WSPI, AAP y ACOG recomiendan la detección inicial de la infección por sífilis en todas las mujeres embarazadas en su primera consulta prenatal, incluso si ya se han realizado la prueba.

El ACOG recomienda una segunda prueba universal durante el tercer trimestre y al nacer, y los CDC, WPSI y AAP recomiendan la detección a las 28 semanas de gestación y nuevamente al parto en mujeres con alto riesgo de contraer sífilis.

La AAP y ACOG también recomiendan repetir la prueba tras la exposición a una pareja infectada. La Academia Americana de Médicos de Familia apoya la recomendación del USPSTF de 2018 sobre la detección de sífilis en embarazadas.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol