Desprescrição na cardiologia: Como manejar a polifarmácia e otimizar o cuidado do paciente cardiovascular

Os esquemas medicamentosos para pacientes com doença cardiovascular (DCV) são frequentemente complexos devido a diversos fatores, incluindo multimorbidade, número de medicamentos, formas farmacêuticas, frequência de administração e orientações específicas. A polifarmácia (uso de ≥5 medicamentos de longo prazo) e a hiperpolifarmácia (uso de ≥10) frequentemente contribuem para essa complexidade. A complexidade do tratamento e a polifarmácia estão associadas à prescrição inadequada, à não adesão ao tratamento, ao controle inadequado da DCV, à pior qualidade de vida relacionada à saúde e a desfechos adversos.

A desprescrição, que envolve a descontinuação supervisionada ou a redução da dose de medicamentos, é uma estratégia eficaz a ser considerada em pacientes com DCV e polifarmácia. Embora diversas diretrizes a recomendem para determinados pacientes com DCV, a maioria se concentra em idosos ou em cuidados paliativos e, em geral, aborda especificamente a desprescrição de medicamentos cardiovasculares ou de medicamentos que podem agravar condições cardíacas.

Apesar da crescente prevalência da polifarmácia, do apoio à prática da desprescrição e da disponibilidade de recursos voltados para essa estratégia, os cardiologistas raramente a consideram na ausência de eventos adversos a medicamentos (EAMs). Portanto, é necessária a implementação de abordagens eficazes de desprescrição que envolvam todos os profissionais que atuam no cuidado cardiovascular.

Por isso, a American Heart Association realizou uma declaração científica com o objetivo de revisar as evidências disponíveis e fornecer orientações para a adoção de estratégias de desprescrição em pacientes com DCV ao longo de todas as fases da vida.

Nos Estados Unidos, dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) apontaram que a prevalência de polifarmácia em adultos com 20 anos ou mais aumentou de 8,2% em 1999 para 17,1% em 2018. Esse crescimento foi ainda mais pronunciado nos idosos, na qual a prevalência saltou de 23,5% em 2009 para 44,1% em 2018. Os principais fatores de risco associados em idosos incluem a presença de multimorbidade, a assistência por múltiplos especialistas e o uso frequente de serviços de saúde. Entre as diversas condições crônicas, os indivíduos com DCVs registraram o maior índice de polifarmácia, alcançando 61,7% em 2017, superando diagnósticos como diabetes e hipertensão arterial.

No âmbito das patologias cardiovasculares específicas em adultos a partir de 50 anos, a insuficiência cardíaca (IC) se destaca como uma das principais causadoras de polifarmácia e hiperpolifarmácia. Estudos indicaram que 74% dos pacientes com IC vivenciam a polifarmácia, proporção que atinge 84% em coortes de pacientes hospitalizados, dos quais 42% encontram-se em hiperpolifarmácia. Em idosos com IC e fração de ejeção preservada, a prevalência de hiperpolifarmácia chega a 76%, sendo que todos os pacientes recebem prescrição de ao menos um medicamento potencialmente inadequado e 49% utilizam fármacos que geram competição terapêutica.

Na fibrilação atrial (FA), dados de registros de saúde demonstraram que 42,6% dos pacientes em início de anticoagulação apresentam polifarmácia e 13,5% apresentam hiperpolifarmácia, enquanto ensaios clínicos relataram prevalências que variam entre 40% e 76%.

A expansão da polifarmácia é influenciada por fatores do sistema de saúde, como prontuários deficientes, descontinuidade nas transições de cuidado, metas de qualidade voltadas a diretrizes de doenças isoladas e sistemas automatizados de renovação de receitas. Soma-se a isso a cascata de prescrição, quando um novo fármaco é introduzido para tratar um evento adverso erroneamente interpretado como uma nova condição clínica, processo relatado em fármacos como inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina, tiazídicos, estatinas e betabloqueadores.

A população pediátrica portadora de DCVs também está exposta à polifarmácia, embora seja um grupo menos investigado. Além dos riscos comuns aos adultos, as crianças enfrentam particularidades farmacocinéticas associadas ao desenvolvimento, uso de medicamentos off-label e necessidade de dosagem ajustada por peso, o que amplia a vulnerabilidade a erros de administração, interações medicamentosas e eventos adversos. Em programas de cuidados paliativos pediátricos, a incidência de polifarmácia e hiperpolifarmácia atinge 52,7% e 19,5%, respectivamente, sendo que crianças com diagnóstico cardíaco primário utilizam uma média de 8 medicamentos diários. Da mesma forma, crianças com cardiopatia congênita submetidas a cirurgia cardíaca frequentemente necessitam de 3 ou mais medicamentos de uso contínuo.

A terapia médica dirigida por diretrizes (GDMT) refere-se à combinação ideal de medicamentos baseada em evidências e recomendada por diretrizes para o manejo de condições cardiovasculares específicas. Por exemplo, na IC e na doença arterial coronariana (DAC), a GDMT estabelece tipicamente um conjunto de 2 a 4 (ou mais) medicamentos, com o objetivo de reduzir a mortalidade, evitar hospitalizações e melhorar os sintomas e a qualidade de vida. Contudo, a necessidade de utilizar de 2 a 3 fármacos para o controle adequado de cada entidade clínica isolada (como hipertensão arterial, dislipidemia ou angina) faz com que a sobreposição de regimes recomendados torne o surgimento da polifarmácia altamente provável na prática clínica.

O impacto na quantidade de medicamentos é amplificado pelo fato de que a DCV frequentemente se desenvolve através de um encadeamento progressivo de multimorbidades. É habitual que um paciente com hipertensão e dislipidemia evolua para DAC, desenvolva subsequentemente IC e, com o tempo, apresente arritmias como a FA. Embora alguns fármacos atuem em mais de uma indicação, cada uma dessas etapas patológicas exige classes terapêuticas exclusivas. Somam-se a esse cenário as comorbidades não cardiovasculares frequentes, como obesidade, diabetes mellitus, depressão, ansiedade, doença renal crônica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que exigem regimes farmacológicos próprios e elevam de forma expressiva o número total de prescrições diárias.

Diante desse acúmulo de necessidades terapêuticas, as equipes de saúde enfrentam o desafio contínuo de equilibrar o uso otimizado do GDMT com a minimização da complexidade farmacológica e dos riscos associados à polifarmácia. Embora os fármacos recomendados reduzam eventos cardiovasculares maiores, a relação risco-benefício do regime se altera conforme o perfil individual do paciente. A tomada de decisão deve considerar individualmente as condições comórbidas, a presença de fragilidade, a função cognitiva e a expectativa de vida, garantindo que o plano terapêutico permaneça alinhado às prioridades e metas de cuidado do indivíduo.

Em pacientes com doenças cardiovasculares, a polifarmácia está associada a um amplo espectro de desfechos clínicos adversos, abrangendo desde complicações específicas ligadas aos medicamentos até eventos clínicos graves.

Em idosos com FA, a polifarmácia correlaciona-se com um risco significativamente maior de mortalidade por todas as causas, sangramento maior e qualquer evento hemorrágico, desencadeando frequentemente um ciclo vicioso entre eventos adversos, queda na adesão e piora clínica. Na IC com fração de ejeção reduzida, a polifarmácia reduz a probabilidade de o paciente atingir a otimização da GDMT ao longo do tempo. Enquanto isso, na IC com fração de ejeção preservada, associa-se ao aumento nas taxas de hospitalização.

A perda de adesão medicamentosa é outra consequência direta do acúmulo de prescrições, com estudos demonstrando uma relação inversamente proporcional entre o número de medicamentos e as taxas de adesão. A complexidade do esquema posológico, o fardo financeiro, as reações adversas e as interações medicamentosas levam à descontinuidade prematura do tratamento, o que desestabiliza o controle das patologias e eleva as chances de internação hospitalar. Por fim, observa-se uma relação bidirecional e preocupante entre a polifarmácia e a síndrome da fragilidade em idosos cardiopatas, na qual a sobreposição de comorbidades amplifica o nível de fragilidade e reduz a probabilidade de recuperação funcional ao longo do tempo, resultando em pior prognóstico global.

Para garantir uma abordagem sistemática e centrada no paciente, a desprescrição pode ser guiada por etapas conceituais estruturadas. Entre elas, destacam-se o Modelo de Gerenciamento por Domínios (Domain Management Model), que avalia o indivíduo sob quatro vertentes (médica, função física, mente/emoções e ambiente social), a estrutura dos 4Ms (O que importa, Medicamento, Mente e Mobilidade) e o modelo dos 5Ms voltado à geriatria, enquanto no cuidado pediátrico utilizam-se modelos focados no acompanhamento primário coordenado e na cogestão multidisciplinar.

A aplicação prática da desprescrição inicia-se com a identificação proativa de gatilhos clínicos categorizados em quatro perfis de pacientes:

·       indivíduos que vivenciaram eventos adversos a medicamentos (ADEs) ou histórico de quedas recorrentes;

·       pacientes em polifarmácia ou uso de medicamentos potencialmente inadequados (PIMs), especialmente aqueles com condições geriátricas concomitantes, como declínio cognitivo;

·       pacientes envolvidos em cascatas de prescrição ou com baixa adesão ao tratamento, que podem se beneficiar da simplificação do esquema posológico;

·       pacientes em estágios avançados de doença cardiovascular sob cuidados paliativos ou de fim de vida.

Na busca por medicamentos candidatos à suspensão, a reconciliação medicamentosa rotineira (estruturada nas etapas de verificação, identificação, reconciliação e comunicação) é essencial. O rastreio de PIMs pode ser aprimorado com ferramentas de triagem validadas, classificadas em explícitas (baseadas em critérios predefinidos, como os critérios de Beers da American Geriatrics Society), implícitas (baseadas no julgamento clínico individualizado, como o Medication Appropriateness Index — MAI), ou ferramentas adaptadas para populações pediátricas (KIDs List, POPI) e idosos frágeis (STOPPFrail).

No cenário cardiovascular, destacam-se oportunidades clínicas específicas devido ao término da indicação:

·       suspensão de antiarrítmicos após ablação do nó atrioventricular

·       descontinuação de nitratos de longa ação ou ranolazina após angioplastia coronariana bem-sucedida e sem sintomas anginosos

·       redução do tempo de dupla antiagregação plaquetária

·       reavaliação do uso de betabloqueadores após 3 anos de um infarto do miocárdio não complicado com fração de ejeção preservada

·       descontinuação do ácido acetilsalicílico em prevenção primária quando o risco hemorrágico supera o benefício

Da mesma forma, deve-se considerar a desprescrição de fármacos não cardiovasculares que causam competição terapêutica, como o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em pacientes com IC ou DAC.

A consolidação da desprescrição exige a tomada de decisão compartilhada, educando os pacientes e alinhando as condutas às suas preferências. A descontinuação deve ser cuidadosamente planejada e supervisionada por meio de um esquema de desmame gradual para evitar eventos adversos de retirada ou efeito rebote. O monitoramento contínuo de sintomas de exacerbação e a integração de uma equipe multidisciplinar, com participação ativa de farmacêuticos e enfermeiros na elaboração de esquemas de desmame e acompanhamento, são fundamentais para assegurar a eficácia e a segurança do processo.

A desprescrição deve ser consolidada como um componente da prescrição otimizada em todos os pacientes com DCV, em especial naqueles expostos à polifarmácia. Para que essa prática seja implementada, é indispensável adotar uma abordagem estruturada que envolva a reconciliação medicamentosa minuciosa, a identificação ativa de PIMs, a tomada de decisão compartilhada e um acompanhamento rigoroso durante o processo de desmame para monitorar o surgimento de eventos adversos de retirada.

Para deixar os profissionais de saúde mais confiantes nesse processo, é necessário a realização de ensaios clínicos randomizados para avaliar com precisão a eficácia e a segurança da descontinuação de terapias cardiovasculares, incluindo populações historicamente pouco estudadas, como crianças e jovens com doenças cardíacas complexas. Paralelamente, defende-se a criação de mecanismos específicos de reembolso para consultas focadas em desprescrição, além da inclusão obrigatória de competências em polifarmácia e desprescrição nos currículos das ciências da saúde e programas de educação continuada. Ao integrar uma equipe multidisciplinar capacitada e adotar condutas fundamentadas em evidências, a desprescrição pode ser definitivamente incorporada ao cuidado cardiovascular, promovendo um atendimento focado na segurança e na qualidade de vida do paciente.