Desafios no diagnóstico da asma: testes e diretrizes em debate

A asma afeta cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. Ela é caracterizada por sintomas como sibilância, sensação de aperto no peito, falta de ar e tosse, geralmente associados à obstrução variável do fluxo aéreo e inflamação. No entanto, não existem critérios diagnósticos padrão-ouro para a asma, provavelmente devido à natureza heterogênea da condição.

O diagnóstico incorreto de asma é comum em até um terço dos pacientes investigados dentro de cinco anos após o diagnóstico inicial. Como os sintomas não são específicos, é fundamental realizar testes diagnósticos confirmatórios para minimizar os custos e riscos associados a tratamentos desnecessários, além de possibilitar o diagnóstico correto. Esses testes devem ser realizados antes do início do uso de corticosteroides inalatórios (ICS), uma vez que o tratamento pode alterar os resultados.

Os caminhos diagnósticos mais utilizados para a asma são estabelecidos pela Sociedade Europeia de Respiratória (ERS; Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults, 2022), pelo Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE; Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management, 2017) e pela Iniciativa Global para Asma (GINA; Global strategy for asthma management and prevention, 2023). Houve diferenças metodológicas no desenvolvimento dessas diretrizes. No entanto, essas abordagens mostram variações consideráveis quanto à utilidade de diferentes testes, seus limiares e a ordem em que são realizados.

Para avaliar as características de desempenho dos algoritmos diagnósticos de asma da ERS, NICE e GINA, Simpson e colaboradores (2024) realizaram um estudo em adultos com sintomas compatíveis com asma, mas que não utilizavam ICS.

Os pesquisadores realizaram um estudo observacional prospectivo. Os participantes encaminhados pelos cuidados primários com suspeita clínica de asma foram submetidos a uma investigação abrangente, incluindo: espirometria, reversibilidade com broncodilatador, fração de óxido nítrico exalado, variabilidade do pico de fluxo expiratório, testes de provocação brônquica com metacolina e manitol, e resposta à terapia com corticosteroides inalatórios.

Os resultados foram revisados por um painel de especialistas em asma para determinar o diagnóstico de asma (padrão de referência) e comparados a cada teste diagnóstico individual e aos algoritmos diagnósticos da ERS, NICE e GINA (testes índice). Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo foram calculados.

No total, 140 adultos foram inscritos no estudo, e 118 receberam um desfecho diagnóstico definitivo [75 mulheres; média de idade de 36 anos; 70 diagnosticados com asma], sendo incluídos na análise. A maioria relatou sintomas por vários anos (mediana de 3 anos, variando de 2 meses a mais de 40 anos). Todos os quatro sintomas clássicos de asma foram comuns em ambos os grupos. Cerca de um quarto dos participantes havia utilizado corticosteroides inalatórios (ICS) anteriormente, mas, na maioria dos casos, o tratamento havia sido interrompido por mais de 2 anos, e todos haviam suspendido o uso pelo menos 1 mês antes do início do estudo.

Embora a especificidade para espirometria obstrutiva , reversibilidade com broncodilatador e variabilidade do pico de fluxo expiratório (PEFv) tenha sido alta, tornando-os bons testes para confirmar a presença de asma, eles foram positivos em menos da metade dos indivíduos com a condição, caindo para apenas 15% no caso do PEFv. Os testes de provocação brônquica também apresentaram alta especificidade, mas foram positivos em apenas cerca de dois terços dos participantes posteriormente diagnosticados com asma. Apesar de ser geralmente mais sensível (51%), a fração de óxido nítrico exalado (FeNO) apresentou especificidade inferior para o diagnóstico de asma, alcançando apenas 88% no limiar mais alto de 50 ppb.

> Diretriz ERS

Entre os 118 participantes, 23 (19%) foram diagnosticados com asma seguindo o Caminho 1 da diretriz (volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada [FEV1/FVC] <75% e reversibilidade com broncodilatador [BDR]), todos confirmados pelo painel de especialistas (EPOER). Outros 27 foram diagnosticados com asma pelo Caminho 2 (FeNO >50 ppb), dos quais 21 (78%) tinham asma definida pelo EPOER. A inclusão de PEFv >20% (Caminho 3) identificou apenas mais três participantes com asma, dos quais dois também apresentavam asma segundo o EPOER.

Entre os 65 participantes restantes, um teste positivo de provocação com metacolina (Caminho 4) diagnosticou asma em 11 casos, todos em concordância com o EPOER. Os 54 participantes restantes (46%) não foram diagnosticados com asma de acordo com o protocolo ERS; no entanto, 13 (24%) destes receberam o diagnóstico pelo EPOER.

> Diretriz NICE

O número de participantes em cada um dos 15 possíveis caminhos diagnósticos, juntamente com a concordância com o padrão de referência (EPOER), foi apresentada na Tabela 1. Três caminhos (1, 5 e 7) não foram seguidos por nenhum participante. Os caminhos diagnósticos 2, 3, 4 e 6 foram seguidos por 29 participantes, todos com diagnóstico de asma confirmado pelo EPOER. Cinco participantes seguiram um caminho inconclusivo de "suspeita de asma" (caminhos 7–9), e todos também tiveram asma confirmada pelo EPOER.

Os 84 participantes restantes seguiram os caminhos 10–15, nos quais a asma não foi diagnosticada e o tratamento não foi iniciado. Nesses, os resultados apresentaram muito menos concordância com o diagnóstico pelo EPOER. O caminho 10 foi de longe o mais seguido (n = 60), mas apresentou uma concordância com o EPOER de apenas 63%.

Dos 60 participantes que seguiram esse caminho, 22 foram diagnosticados com asma pelo EPOER, incluindo 10 com teste de provocação brônquica positivo e 5 com reversibilidade com broncodilatador (testes que não fazem parte do caminho 10), tornando este o caminho que resultou no maior número de diagnósticos perdidos.

> Diretriz GINA

A obstrução do fluxo expiratório (FEV1/FVC < LLN em qualquer visita) é um requisito para cada um dos cinco caminhos que levam a um diagnóstico de asma. Esse teste foi negativo em 82 participantes, dos quais 37 foram diagnosticados com asma pelo EPOER, e 42 apresentaram pelo menos um teste positivo (23 com teste de provocação brônquica positivo, 26 com PEFv >10%). No entanto, na ausência de obstrução do fluxo expiratório, isso não foi suficiente para alcançar o diagnóstico de asma.

Dos 36 participantes restantes com obstrução do fluxo aéreo mensurável, seguindo os testes na sequência (e interrompendo os testes assim que um diagnóstico de asma fosse alcançado), 22 tiveram asma diagnosticada com base na BDR, 7 com PEFv e 3 com o teste de provocação brônquica (BCT). Todos os 32 participantes tinham asma confirmada pelo EPOER.

A asma definida pela ERS teve uma sensibilidade moderada (81%, IC 95% 70–90%), resultando em 13 casos (11% da população total) com diagnóstico de asma perdido. A especificidade também foi moderada (85%, IC 95% 72–94%), levando ao diagnóstico de asma em sete sujeitos que não apresentavam a doença segundo o EPOER. No geral, 1 em cada 6 adultos sintomáticos foram diagnosticados incorretamente por essa diretriz.

A asma definida pelo NICE teve especificidade perfeita (100%, IC 95% 93–100%), mas sensibilidade baixa (41%, IC 95% 30–59%). Incluir os participantes que seguiram o caminho de “suspeita de asma” aumentou a sensibilidade para 49% (IC 95% 36–91%), e a especificidade permaneceu inalterada em 100% (IC 95% 93–100%) (Tabela 3). No geral, 36 (31%) dos adultos sintomáticos investigados para asma foram diagnosticados incorretamente por essa diretriz.

A asma definida pela GINA teve especificidade perfeita (100%, IC 95% 93–100%), mas sensibilidade baixa (47%, IC 95% 35–59%), resultando no diagnóstico perdido de asma em 38 (53%) indivíduos. No geral, 38 (32%) dos adultos sintomáticos investigados para asma foram diagnosticados incorretamente por essa diretriz.

Dos 118 sujeitos, 53não tinham asma por nenhuma das três medidas, e apenas 21 foram diagnosticados com asma em todas as três diretrizes. Mais de um terço dos sujeitos do estudo (37%) poderia receber um diagnóstico diferente dependendo da diretriz seguida. Embora a sensibilidade e especificidade para GINA e NICE fossem muito semelhantes, é claro que a concordância entre os resultados foi apenas moderada; dos 45 diagnosticados com asma por qualquer uma das diretrizes, apenas 21 estavam em comum. Portanto, todas as diretrizes apresentam limitações em relação à sua aplicação clínica. Novas são necessárias, mas devem ser testadas prospectivamente antes de serem implementadas.