Falta de evidencia sobre la utilidad de la polimedicación en los trastornos mentales

La polifarmacia antipsicótica (el uso simultáneo de dos o más antipsicóticos) se produce en el tratamiento de trastornos mentales, especialmente trastornos mentales graves, como los trastornos del espectro esquizofrénico (TEEs). A pesar de su uso clínico, las guías de tratamiento generalmente la descartan debido a la escasez de evidencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs).

La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan principalmente cambiar a clozapina antes de considerar la polifarmacia antipsicótica en la esquizofrenia resistente al tratamiento.

Algunas guías abordan la posibilidad de la polifarmacia antipsicótica tras la falta de respuesta a la clozapina o si es insuficiente por sí sola. En cuanto a otros posibles beneficios de la polifarmacia antipsicótica, algunos estudios han sugerido que la adición de un agonista parcial del receptor de dopamina 2 (por ejemplo, aripiprazol) a la clozapina podría reducir los síntomas negativos en la esquizofrenia, la hiperprolactinemia o el aumento de peso relacionado con los antipsicóticos.

Aunque la mayoría de las investigaciones sobre la polifarmacia antipsicótica se han centrado en su uso en pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados, la polifarmacia antipsicótica también se presenta en otras poblaciones clínicas, como personas con demencia, discapacidad intelectual, trastorno bipolar o trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Dado que es probable que la prevalencia de la polifarmacia antipsicótica varíe considerablemente según la población, se consideran seis categorías de enfermedad:

1. Trastornos neurológicos transitorios (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y primer episodio de psicosis).
2. Trastornos mentales mixtos (trastornos neurológicos transitorios, pero también otros trastornos psiquiátricos, como trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos de la personalidad).
3. Trastorno bipolar.
4. Discapacidad intelectual.
5. Demencia.
6. Cualquier uso de antipsicóticos, independientemente del diagnóstico.

Para esta revisión hubo 517 estudios elegibles. La base de datos incluyó a 4 459 149 pacientes con una edad media de 39,5 años (rango: 6,4-86,3). El 57,9 % (21-100 %) de los pacientes eran varones. Se incluyeron 374 estudios (72 %) en adultos, 90 estudios (17 %) en grupos de edades mixtas y 31 estudios (6 %) en niños y adolescentes.

En todas las poblaciones, la prevalencia de polifarmacia con antipsicóticos fue del 24,8 %, con una diferencia considerable entre las distintas categorías de enfermedad. La prevalencia de polifarmacia antipsicótica varió del 33,2 % en pacientes con TEE al 19,3 % en pacientes con trastornos mentales mixtos, 15,6 % en pacientes que usaban antipsicóticos independientemente del diagnóstico, 11 % en pacientes con discapacidad intelectual, 8,4 % en pacientes con trastorno bipolar y 5,2 % en pacientes con demencia.

La ​​proporción de pacientes expuestos a tres o más antipsicóticos fue pequeña, aunque aumentó con el tiempo. Se observó un aumento en las combinaciones de antipsicóticos de segunda y primera generación, y en las combinaciones de dos antipsicóticos de segunda generación.

Los antipsicóticos inyectables de acción prolongada se asociaron comúnmente con la polifarmacia antipsicótica. La olanzapina, la quetiapina, los agonistas parciales del receptor dopaminérgico 2 y la clozapina también se prescribieron conjuntamente con regímenes de polifarmacia antipsicótica, con frecuencias variables.

En el análisis de metarregresión, una mayor prevalencia de polifarmacia antipsicótica se asoció con una mayor edad media, sexo masculino, diagnóstico de esquizofrenia y un mayor uso de antipsicóticos de primera generación, antipsicóticos de segunda generación, clozapina, olanzapina, antipsicóticos inyectables de acción prolongada, litio, ansiolíticos o hipnóticos, antidepresivos y anticolinérgicos, pero no con la duración de la enfermedad, el consumo de sustancias, la psicopatología ni las puntuaciones de funcionamiento.

Entre los pacientes con TEE, una mayor prevalencia de polifarmacia antipsicótica se asoció con la raza o etnia no blanca, el diagnóstico de esquizofrenia y un mayor uso de antipsicóticos de primera generación, clozapina, antipsicóticos inyectables de acción prolongada, combinaciones de antipsicóticos de segunda y primera generación, ansiolíticos o hipnóticos, y anticolinérgicos. También se observó una mayor prevalencia de polifarmacia antipsicótica en muestras de pacientes hospitalizados que en pacientes ambulatorios.

En comparación con la monoterapia antipsicótica, la polifarmacia antipsicótica se asoció con mayores tasas de recaída, intentos de suicidio y rehospitalización por motivos psiquiátricos. La polifarmacia antipsicótica también se asoció con puntuaciones más altas en las escalas de evaluación de psicopatología total, síntomas generales y síntomas depresivos. Sin embargo, los síntomas positivos no fueron significativamente mayores en los pacientes que recibieron polifarmacia antipsicótica que en aquellos que recibieron monoterapia antipsicótica.

La polifarmacia antipsicótica se asoció con menores niveles de funcionamiento y una menor calidad de vida, un mayor riesgo de distonía, cualquier síntoma extrapiramidal y el uso de anticolinérgicos. Además, se asoció con puntuaciones más altas de efectos secundarios generales, intervalo QT corregido (QTc) más largo y aumento de la mortalidad por cualquier causa.

En poblaciones tratadas con antipsicóticos, aproximadamente una de cada cuatro personas recibe polifarmacia antipsicótica, cifra que aumenta a casi una de cada tres personas con TEE. La frecuencia de la polifarmacia antipsicótica ha aumentado durante el período de estudio, a pesar de que las guías de tratamiento no respaldan esta práctica.

Se observó una prevalencia considerable de polifarmacia antipsicótica en trastornos mentales distintos de los TEE, como el trastorno bipolar, la discapacidad intelectual y la demencia. Menos del 10 % de los regímenes de polifarmacia antipsicótica eran combinaciones basadas en la evidencia con clozapina o agonistas parciales de los receptores dopaminérgicos. Por último, en comparación con los pacientes que recibieron monoterapia antipsicótica, quienes recibieron polifarmacia antipsicótica presentaron una relación beneficio-riesgo desfavorable, con mayor riesgo de recaída, hospitalización psiquiátrica, peor funcionamiento global y peor calidad de vida física, además de experimentar más síntomas extrapiramidales, distonía, uso de anticolinérgicos y parkinsonismo, intervalos QTc más largos y mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa.

Las campañas educativas dirigidas a profesionales sanitarios pueden reducir la polifarmacia antipsicótica, que a menudo es impulsada por los prescriptores, incluyendo la prescripción de antipsicóticos con un mecanismo de acción similar, con escasa evidencia de beneficio.

Algunos estudios han indicado que combinaciones específicas de antipsicóticos pueden tener efectos beneficiosos (por ejemplo, la suplementación con aripiprazol y clozapina para mitigar los efectos secundarios, incluido el aumento de peso).

En este metanálisis se encontró evidencia directa e indirecta de que la polifarmacia antipsicótica se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad, síntomas de resistencia al tratamiento y riesgo de incumplimiento terapéutico. Estos datos se reflejaron en puntuaciones de psicopatología más altas o puntuaciones de funcionamiento más bajas, así como en un mayor riesgo de recaída o e hospitalización en los pacientes que recibieron polifarmacia antipsicótica que en los que recibieron monoterapia, y en la asociación de la polifarmacia antipsicótica con un mayor uso de clozapina, antipsicóticos inyectables de acción prolongada y ansiolíticos o hipnóticos. En conjunto, los datos sugieren que el uso de la polifarmacia antipsicótica, aunque a veces es beneficioso, con frecuencia no está justificado.

Aunque las personas con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de mortalidad, los antipsicóticos pueden prolongar el intervalo QTc, lo que puede provocar torsade de pointes y muerte súbita cardíaca, y podría ser un mecanismo de mayor mortalidad por cualquier causa con la polifarmacia antipsicótica.