Dermatite atópica pediátrica: Atualização completa das diretrizes da AAD de 2026

A dermatite atópica (DA) é caracterizada como uma condição inflamatória crônica da pele que afeta entre 10% e 20% da população pediátrica mundial. Além das manifestações cutâneas típicas, a DA está frequentemente correlacionada a uma gama de comorbidades, incluindo asma, rinite alérgica, alergias alimentares e diversos transtornos de saúde mental.

Pela primeira vez na história, a American Academy of Dermatology (AAD) publicou diretrizes de cuidado tanto para prevenção quanto para o manejo da DA em pacientes pediátricos. Abaixo, a equipe da IntraMed apresenta um resumo sobre ambos os documentos para auxiliar profissionais da saúde em sua prática clínica.

A prevenção primária da DA envolve uma série de intervenções que abrangem desde os cuidados básicos com a pele até modificações nutricionais e ambientais focadas em lactentes. Em relação aos cuidados com a pele, as evidências sugeriram que o uso regular de hidratantes antes dos dois anos de idade em crianças consideradas de alto risco pode reduzir o desenvolvimento da doença. Contudo, esse benefício protetor não foi sustentado para a população geral de crianças sem fatores de risco específicos. Além disso, os profissionais devem orientar os cuidadores sobre a possível exposição a alérgenos presentes em produtos de higiene pessoal, embora eventos adversos graves com o uso de hidratantes sejam considerados raros.

No que diz respeito às intervenções ambientais, as diretrizes apontaram que não há evidências suficientes para recomendar medidas como o controle de ácaros da poeira doméstica ou o uso de dispositivos para amaciamento da água antes dos dois anos de idade como forma de prevenir a DA em crianças de risco.

Quanto às intervenções dietéticas, os dados disponíveis indicaram não haver benefício na introdução precoce de alimentos complementares para a prevenção da DA, embora tal prática possa reduzir o risco de alergias alimentares em si, ela não altera a ocorrência ou a gravidade da doença dermatológica. Da mesma forma, as evidências sugeriram que o consumo de leite humano, a suplementação ou com vitamina D não demonstram benefícios preventivos contra a DA.

No âmbito das condições alérgicas, a rinite alérgica foi uma comorbidade comum e reconhecida, com evidências de moderada certeza indicando que crianças com DA possuem chances significativamente maiores de desenvolver a condição ou receber um diagnóstico subsequente em comparação com aquelas sem a doença. A asma também apresentou uma associação estabelecida, com uma prevalência combinada estimada em 21,4% nos pacientes pediátricos com DA. Essa prevalência tendeu a aumentar conforme a gravidade da dermatite. As alergias alimentares (especialmente as IgE-mediadas) afetaram aproximadamente 23,6% das crianças com DA, existindo evidências de que a gravidade da doença cutânea possa estar ligada a uma maior prevalência dessas alergias. Além disso, a DA foi relacionada à esofagite eosinofílica, enquanto a relação com a conjuntivite alérgica permaneceu incerta devido à falta de evidências consistentes nos estudos disponíveis.

Quanto à saúde mental e transtornos do neurodesenvolvimento, provavelmente, a DA pediátrica foi associada à ansiedade, com as chances de ocorrência aumentando proporcionalmente à gravidade dos sintomas cutâneos. O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) apresentou uma associação de moderada certeza, com uma prevalência em torno de 8,2% na população afetada. Por outro lado, a associação com o transtorno do espectro autista (TEA) e a depressão foi considerada incerta, devido à baixa certeza das evidências ou a resultados conflitantes. Além disso, dados sugeriram que a DA provavelmente não está associada ao uso de substâncias ilícitas, tabagismo ou comportamento suicida em crianças, embora a idade seja um fator crítico, visto que adolescentes podem apresentar maior vulnerabilidade a esses quadros.

No campo dos distúrbios metabólicos e outras condições sistêmicas, a DA em crianças foi provavelmente associada à obesidade, especialmente em casos de gravidade moderada a alta, e pode haver uma correlação com a síndrome metabólica. A associação com a hipertensão foi considerada possível, embora de pequena magnitude, enquanto a relação com o diabetes, a dislipidemia e doenças isquêmicas do coração permaneceu incerta ou improvável. É amplamente estabelecido que a DA predispõe os pacientes a diversas infecções cutâneas, abrangendo origens bacterianas (como por Staphylococcus aureus e impetigo), virais (incluindo molusco contagioso, verrugas e herpes simples) e fúngicas. Outras condições incluem a urticária (certeza moderada) e a alopecia areata (baixa certeza), ao passo que a relação com fraturas ósseas e osteoporose permaneceu incerta ou insuficientemente fundamentada.

O manejo médico da dermatite atópica pediátrica tem como objetivos fundamentais a redução da inflamação cutânea e do prurido, a minimização dos riscos terapêuticos e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e seus cuidadores. Para alcançar esses resultados, as diretrizes enfatizaram uma abordagem que combina intervenções não farmacológicas e farmacológicas, muitas vezes exigindo o uso off-label de medicamentos devido às limitações intrínsecas de ensaios clínicos em populações muito jovens, embora a prática clínica seja guiada pela totalidade das evidências disponíveis.

> Terapias tópicas

As terapias tópicas são fundamentais no manejo da DA pediátrica por serem eficazes e apresentarem menor risco em comparação às terapias sistêmicas. Entretanto, o sucesso terapêutico depende diretamente da consistência e do uso adequado das doses.

No grupo das terapias de venda livre (non-prescription), os hidratantes receberam recomendação forte, por serem capaz de reduzirem a gravidade da doença e a frequência de crises, sendo a intervenção não farmacológica com o maior nível de evidência. Embora não existam evidências que favoreçam um ingrediente ou veículo específico, recomenda-se cautela com produtos que contenham muitos aditivos vegetais, que podem atuar como sensibilizadores.

Quanto às práticas de banho, a recomendação foi condicional para o tratamento e manutenção. Embora não haja um padrão estabelecido para frequência ou duração, a técnica de "ensaboar e selar" (soak and seal) por 15 a 20 minutos mostrou-se superior a banhos curtos. Os banhos de hipoclorito de sódio diluído (bleach baths) receberam uma recomendação condicional para a redução da colonização por Staphylococcus aureus, devendo ser realizados sob orientação profissional para evitar queimaduras e ressecamento.

A terapia de curativos úmidos (wet wrap therapy) foi indicada condicionalmente para o controle de exacerbações agudas, preferencialmente em associação com corticosteroides tópicos, mas não foi recomendada como terapia de manutenção devido à sua complexidade e potencial de efeitos colaterais como maceração cutânea.

Os inibidores da calcineurina tópicos (TCIs), que incluem o tacrolimus (0,03% e 0,1%) e o pimecrolimus (1%), foram considerados pilares do tratamento devido ao seu perfil de segurança favorável, especialmente pela ausência de atrofia cutânea como efeito colateral. O grupo de trabalho emitiu uma recomendação forte tanto para o tratamento de crises quanto para o uso proativo intermitente como manutenção. O pimecrolimus demonstrou eficácia significativa na redução de prurido e exacerbações em longo prazo (24 a 52 semanas). Embora a bula da Food and Drug Admininstration (FDA) indique o uso a partir dos dois anos, evidências clínicas sustentaram a segurança e eficácia em crianças com idades menores do que à indicada.

Os corticosteroides tópicos (TCS) foram considerados a primeira linha de tratamento devido ao seu longo histórico de uso, acessibilidade e eficácia comprovada. A recomendação foi forte para o manejo da DA e para o uso intermitente de baixa a média potência na terapia de manutenção (até 3 vezes por semana), o que ajuda a prevenir recaídas. A escolha da potência deve considerar o local anatômico: agentes de baixa potência são preferidos para face, pescoço e áreas intertriginosas, enquanto potências médias a altas são reservadas para o corpo e crises graves.

No que se refere aos antimicrobianos tópicos, o grupo de trabalho emitiu uma recomendação condicional contra o seu uso em peles com DA que não apresentem sinais clínicos de infecção. Esta decisão foi baseada na falta de evidências de que antibióticos ou antifúngicos tópicos ofereçam benefícios significativos em desfechos como o índice SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD – ferramenta que avalia a gravidade e a extensão da DA), prurido ou qualidade de vida em casos não infectados. Além disso, existem preocupações substanciais quanto à administração criteriosa de antimicrobianos e ao risco de desenvolvimento de sensibilidade a alérgenos de contato na barreira cutânea já comprometida pela doença. É fundamental ressaltar que esta orientação não se aplica a peles com infecção secundária evidente, como impetiginização ou celulite, que exigem tratamento específico.

Os inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE-4) tópicos representam uma opção não esteroidal eficaz para o manejo da doença leve a moderada. O crisaborol (pomada a 2%) apresentou recomendação forte para pacientes a partir dos três meses de idade, demonstrando redução nos escores Eczema Area and Severity Index (EASI – ferramenta clínica que mede a extensão e a gravidade da DA), melhoria no prurido e no índice Investigator's Global Assessment (IGA – ferramenta que avalia a gravidade da DA). Entretanto, a tolerabilidade é um fator crítico, uma vez que a dor, o ardor e a queimação no local da aplicação são efeitos colaterais comuns que podem limitar o seu uso. O roflumilast (creme a 0,05% ou 0,15%) também foi fortemente recomendado para pacientes a partir dos dois anos de idade, apresentando eficácia superior ao veículo na redução dos sinais e sintomas da DA. Diferente do crisaborol, o roflumilast não apresenta as mesmas taxas de dor ou queimação no local da aplicação, e o uso proativo duas vezes por semana mostrou-se eficaz na manutenção do controle da doença em longo prazo.

Os inibidores da JAK tópicos, especificamente o ruxolitinib (creme a 1,5%), receberam recomendação forte para o tratamento de DA leve a moderada em pacientes a partir dos dois anos de idade que não obtiveram controle adequado com outras terapias tópicas prescritas. Em ensaios clínicos, o ruxolitinib demonstrou eficácia comparável a corticosteroides potentes e ao tacrolimus 0,1% na melhoria das lesões e do prurido. No entanto, devido a preocupações com a absorção sistêmica, o seu uso deve ser limitado a no máximo 20% da área de superfície corporal

Por fim, o agonista do receptor de hidrocarboneto de arila, representado pelo tapinarof (creme a 1%), foi uma nova classe terapêutica com recomendação forte para pacientes a partir dos dois anos de idade. Estudos demonstraram melhorias significativas no prurido e no alcance de uma resposta Validated Investigator Global Assessment for Atopic Dermatitis (vIGA-AD) de pele limpa ou quase limpa. Um aspecto clínico relevante para o monitoramento é o potencial de reações adversas foliculares, como foliculite e lesões acneiformes, que devem ser discutidas com os cuidadores e pacientes no momento da prescrição.

> Fototerapia

A fototerapia é reconhecida como um método eficaz e seguro para o tratamento de casos graves de DA que acometem múltiplas áreas do corpo. O grupo de trabalho das diretrizes emitiu uma recomendação condicional a favor do seu uso para pacientes pediátricos de até 18 anos, fundamentada em evidências de baixa certeza. Um dos principais desafios práticos dessa modalidade é a exigência logística, já que os pacientes geralmente precisam realizar as sessões em consultórios dermatológicos de duas a três vezes por semana, embora o uso de unidades de fototerapia domiciliar possa ser uma alternativa para melhorar a conveniência do tratamento.

No que tange às evidências clínicas em pediatria, destaca-se a modalidade de banda estreita (NB-UVB). Um estudo demonstrou que a combinação de NB-UVB com creme de pimecrolimus a 1% resultou em uma redução média de 56% no índice EASI, um resultado numericamente superior aos 54% observados com o uso isolado do pimecrolimus. Contudo, as diretrizes apresentaram uma recomendação condicional contra o uso de fototerapia psoraleno associado a UVA (PUVA) na população pediátrica. Essa restrição deve-se aos riscos de segurança a longo prazo, particularmente o aumento da incidência de carcinomas espinocelulares induzidos por radiação ultravioleta e o fotoenvelhecimento, devendo o PUVA ser evitado sempre que outras modalidades estiverem disponíveis. É relevante salientar que essa contraindicação se aplica especificamente à combinação com psoraleno, não constituindo uma recomendação contra o uso isolado da luz UVA.

Em termos de posicionamento na linha de cuidado, a fototerapia é geralmente considerada para crianças e adolescentes quando o manejo tópico otimizado é insuficiente para controlar a doença, ou em cenários de DA generalizada e grave que comprometem substancialmente a qualidade de vida do paciente.

> Terapias sistêmicas

As terapias sistêmicas para a DA pediátrica são indicadas quando o manejo tópico otimizado é insuficiente, em casos de doença grave e disseminada, ou quando há um comprometimento substancial da qualidade de vida do paciente. A introdução dessas terapias deve ser pautada por uma decisão compartilhada, considerando a gravidade da doença, o impacto nos cuidadores, a eficácia, a segurança e a acessibilidade das intervenções. Na prática clínica, é comum que esses agentes sistêmicos sejam utilizados de forma concomitante com tratamentos tópicos.

No grupo dos anticorpos monoclonais (biológicos), o cenário terapêutico foi transformado nos últimos cinco anos por medicamentos eficazes em casos graves e refratários, apresentando poucos efeitos colaterais. O dupilumab, que inibe a sinalização das interleucinas 4 e 13 (IL-4 e IL-13, respectivamente), é recomendado para pacientes a partir dos seis meses de idade com DA moderada a grave, demonstrando melhorias significativas em sinais clínicos, prurido e qualidade de vida. No entanto, um efeito adverso conhecido em seu tratamento é a conjuntivite. O tralokinumab e o lebrikizumab, ambos bloqueadores de IL-13, possuem recomendação forte para pacientes a partir dos doze anos, com resultados positivos em desfechos como os índices EASI e IGA. Adicionalmente, o nemolizumab, que atua especificamente no receptor de IL-31, é recomendado para uso a partir dos doze anos em associação com terapia tópica, destacando-se pela eficácia robusta na redução do prurido.

Os inibidores da JAK sistêmicos representam outra opção terapêutica relevante, oferecendo a conveniência da administração oral. No entanto, essa classe exige monitoramento laboratorial regular e apresenta efeitos adversos de infecções graves, trombose, malignidades e eventos cardiovasculares. O upadacitinib e o abrocitinib foram recomendados para pacientes a partir dos doze anos que falharam em outras terapias sistêmicas ou para os quais tais terapias não são aconselháveis. Ambos demonstraram alta eficácia na redução da gravidade da doença e do prurido, com efeitos colaterais comuns incluindo acne, cefaleia e náuseas. Enquanto isso, o baricitinib, embora não tenha aprovação pelo FDA, foi recomendado com base em evidências de certeza moderada, sendo já autorizado na Europa para pacientes pediátricos a partir dos dois anos.

Em relação aos antimetabólitos, o metotrexato foi destacado como uma opção terapêutica que, embora não possua aprovação da FDA para DA, tem um longo histórico de uso para o controle de casos moderados a graves. O grupo de trabalho emitiu uma recomendação condicional a favor do seu uso para pacientes a partir dos dois anos de idade, baseando-se em evidências que demonstram uma eficácia comparável à da ciclosporina, mas com um tempo de recaída significativamente mais tardio após a interrupção (20 semanas para o metotrexato contra 14 semanas para a ciclosporina). Devido aos riscos conhecidos de toxicidade, os profissionais devem realizar um monitoramento laboratorial conservador, focando especialmente em possíveis eventos adversos hepáticos e hematológicos.

Dentro da classe dos imunossupressores, as diretrizes apresentaram posicionamentos distintos para cada agente. Há uma forte recomendação contra o uso de corticosteroides sistêmicos como terapia de manutenção, fundamentada no alto risco de recaídas graves após a suspensão e nos danos significativos ao crescimento e à formação óssea em crianças. O uso desses deve ser restrito exclusivamente a exacerbações agudas e graves, servindo apenas como uma terapia de ponte temporária até que agentes poupadores de corticoides façam efeito. Para o micofenolato de mofetila (MMF), a recomendação foi condicional para casos refratários, embora as evidências em pediatria sejam escassas. A azatioprina também recebeu recomendação condicional para uso por tempo limitado em casos refratários, exigindo obrigatoriamente a triagem prévia da atividade da enzima tiopurina metiltransferase (TPMT) para garantir a segurança do paciente. Por fim, a ciclosporina foi recomendada condicionalmente.