“Cuanto peor..., peor"

Resumen objetivo elaborado para IntraMed por el Dr. Daniel Flichtentrei.

La revista Circulation acaba de publicar, en una edición anticipada on line, un estudio que analiza el grado de adherencia en el largo plazo a los tratamientos en prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.

Se conocen numerosos estudios previos que evaluaron este fenómeno en el corto plazo luego de haber padecido un episodio CV mayor, pero son aún escasos los que se propusieron hacerlo en plazos más prolongados en el seguimiento de aquellos pacientes.

Resulta conocido que la indicación de toda la medicación que la evidencia recomienda al alta hospitalaria es capaz de salvar muchas vidas a largo plazo por lo que el tema de la adherencia resulta de capital importancia en salud pública. Esta situación a generado varias iniciativas provenientes de diversas organizaciones con el objeto de ajustar las conductas médicas a las guías y recomendaciones internacionales (“Get with the guidelines” ACC por ejemplo).

Se empleó en esta investigación la base de datos de Duke sobre enfermedades cardiovasculares durante el período 1995 a 2002. Con esa información se recolectaron registros sobre el autorreporte respecto del uso de: aspirina, beta bloqueantes, hipolipemiantes, IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se trató de identificar factores asociados con el uso de estas drogas en el largo plazo y, secundariamente, explorar la asociación de su uso con la mortalidad registrada.

La población estudiada fue de 31750 pacientes a los que se dividió en dos grupos. Aquellos con insuficiencia cardíaca (FE menor a 40%) y quienes no presentaban IC.

En las consultas anuales se pudo comprobar que, si bien la tasa de adherencia ha ido mejorando, aún se encuentra en grados subóptimos en relación a los riesgos implícitos por esta patología.

En este estudio a siete años, aproximadamente la mitad de los pacientes admitieron que no recibían beta bloqueantes, estatinas u otras medicaciones, mientras que el 30% no recibía aspirina.

Algunos reportes recientes indican que la adopción de programas para mejorar la calidad tienen efectos modestos sobre la adherencia a los tratamientos. La indicación de tratamientos ajustados a las guías al momento del alta ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes a un año del episodio que motivó la internación. Se estima que la continuación de esta prescripción por períodos prolongados aportaría beneficios clínicos e, incluso, resultaría costo/efectiva.

Hasta ahora se ha puesto el foco en la etapa hospitalaria que  es un medio ambiento muy controlado. Cuando los pacientes se hacen ambulatorios, el medio ambiente es mucho más complejo y variable lo que facilita la pérdida de tratamientos activos.

Entre los pacientes que tenían insuficiencia cardíaca se indicaron IECA en el 51% aunque el uso consistente sólo pude comprobarse en el 39% de ellos.

El uso consistente de cualquiera de los tratamientos se ha asociado con tasas más elevadas de superviviencia comparado con quienes nunca los usaron. Particularmente quienes resultaron consistentes en el uso de aspirina, mostraron un 42% de reducción en el riesgo de muerte, mientras que con los beta bloqueantes esta cifra resultó del 37% y con los agentes hipolipemiantes de un 48% de reducción. Entre los pacientes con IC, el empleo regular de IECA redujo la mortalidad en un 25%, pero no pudo demostrarse asociación entre quienes no presentaban IC y usaron IECA.

Todo parece indicar que no es suficiente la prescripción de los fármacos recomendados sino que deberán implementarse estrategias que garanticen que estos sean recibidos durante largos períodos.

Paradojas: “Cuanto peor...,peor”:

Los investigadores encontraron que, paradójicamente, el uso consistente de tratamientos basados en las evidencias resultó menor entre los pacientes de mayor riesgo. Este subgrupo sería el que podría beneficiarse más con los fármacos recibidos de modo sostenido. Los enfermos añosos, con insuficiencia cardiaca, fumadores y diabéticos resultaron menos adherentes al tratamiento a largo plazo.

Existe una clara necesidad de crear instancias educativas u otras intervenciones orientadas a mejorar la adherencia y la subutilización de tratamientos fundamentales en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Se ha propuesto el abordaje multidisciplinario del problema con participación activa de: pacientes, médicos, familiares, farmacéuticos, etc. Se destaca la necesidad de mejorar la comunicación entre especialistas y médicos de atención primaria.