¿Cuándo prevenir también puede significar hacer de más? El debate sobre el sobreuso en los estudios de detección del cáncer

"¿Los cambios en las recomendaciones de las prácticas preventivas oncológicas están generando sobreuso?" Esa fue la pregunta que abrió la conferencia del Dr. Marcelo Zylberman, presidente de la Sociedad Argentina de Medicina, durante el V Encuentro Choosing Wisely Argentina, realizado el 25 de junio en la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador, en Buenos Aires.

La iniciativa Choosing Wisely impulsa un cambio cultural tanto entre los profesionales de la salud como en la comunidad para reducir el uso de estudios y tratamientos innecesarios. El objetivo es mejorar la seguridad y el bienestar de los pacientes, evitar intervenciones de escaso beneficio o potencialmente perjudiciales y contribuir a un uso más eficiente de los recursos sanitarios. Para ello, promueve que las sociedades científicas elaboren recomendaciones basadas en evidencia y que la prevención cuaternaria forme parte de la formación de los profesionales.

Entre las distintas conferencias de la jornada, la de Zylberman se centró en cómo algunas prácticas de screening para distintos tipos de cáncer podrían generar, en determinados grupos de pacientes, costos elevados, falsos positivos, ansiedad y beneficios limitados frente a los riesgos asociados.

El screening del cáncer de próstata consiste en la medición en sangre del Antígeno Prostático Específico (PSA), estudio que habitualmente se recomienda a partir de los 50 años. Posteriormente, comenzaron a incorporarse las resonancias magnéticas para aquellos pacientes con valores elevados de PSA, con el objetivo de seleccionar mejor quiénes realmente requieren una biopsia.

Según explicó Zylberman, estudios recientes —como PROMIS— demostraron que la incorporación de la resonancia magnética permitió reducir la cantidad de biopsias innecesarias y mejorar la identificación de pacientes con enfermedad clínicamente significativa.

Sin embargo, señaló que la evidencia sobre el impacto del screening en la mortalidad continúa siendo modesta.

"En mayo de 2026, una revisión Cochrane volvió a publicar resultados con seguimientos de hasta 23 años. Se observó que el screening reduce la mortalidad por cáncer de próstata de 16 a 15 casos cada mil personas. Con un riesgo relativo de 0,91 y un bajo nivel de evidencia, concluyen que puede disminuir la mortalidad específica por este cáncer, aunque el beneficio sobre la mortalidad general es bajo o prácticamente nulo", explicó.

El especialista también planteó el problema económico de ampliar el uso de resonancias magnéticas.

"El costo anual de realizar resonancias a todos los pacientes con PSA elevado en Estados Unidos ronda los 3 billones de dólares. En ese contexto, ya existen modelos de inteligencia artificial, como Clarity Diagnostics, que permiten seleccionar con mayor precisión qué pacientes serían candidatos a una biopsia", señaló.

Para Zylberman, el debate sobre el screening del cáncer colorrectal es aún más complejo debido al aumento de casos en personas jóvenes.

"Empezaron a aparecer pacientes menores de 50 años con enfermedad avanzada", sostuvo. En Estados Unidos, indicó, la incidencia entre personas de 41 a 49 años aumentó un 17 % en los últimos 15 años, lo que llevó a recomendar el inicio del screening antes de los 50 años con un nivel de evidencia B. No obstante, advirtió que el beneficio absoluto continúa siendo reducido.

"La tasa de casos positivos es de 7,2 cada 100 mil personas, mientras que la mortalidad asociada a la colonoscopía es de 3 cada 100 mil. Si se evitara el 50 % de las muertes entre los casos positivos, hablaríamos de prevenir 3,6 muertes cada 100 mil personas. Ahí aparece el dilema", afirmó.

Por eso, insistió en que la decisión debería individualizarse. "Cada paciente tendría que conocer claramente cuáles son los riesgos y los beneficios potenciales del estudio antes de decidir realizarlo", indicó.

También mencionó el estudio NordICC, publicado en The New England Journal of Medicine, que comparó un grupo invitado a realizarse colonoscopías con otro que no recibió esa indicación. Tras diez años de seguimiento, la mortalidad por cáncer colorrectal fue similar entre ambos grupos.

"A partir de estos resultados surge otra discusión: la necesidad de que los actores con intereses económicos en la indicación de estos estudios queden al margen de la elaboración de las guías clínicas", sostuvo.

Otro de los ejes fue la reciente recomendación de comenzar las mamografías a partir de los 40 años.

Según explicó Zylberman, en la práctica muchas mujeres no realizan el estudio cada dos años, como indican algunas guías, sino anualmente, lo que aumenta la probabilidad acumulada de falsos positivos.

"Hasta 2023 no existían ensayos clínicos que demostraran diferencias claras en mortalidad entre mujeres con y sin screening en este grupo etario. Los estudios más recientes muestran que es necesario realizar aproximadamente 1.770 mamografías para evitar una muerte por cáncer de mama", señaló.

Las nuevas recomendaciones se apoyaron en el aumento de la incidencia entre mujeres de 40 a 49 años, la mayor sensibilidad de la mamografía digital y el intento de reducir las desigualdades observadas en mujeres afrodescendientes.

Sin embargo, el especialista advirtió que estas diferencias no responden únicamente a factores biológicos. "Si bien las mujeres afrodescendientes presentan mayor riesgo de desarrollar tumores triple negativos, las mayores tasas de mortalidad se relacionan principalmente con la menor calidad de las mamografías y las dificultades de acceso al sistema de salud", explicó.

También destacó que el riesgo individual depende de otros factores. De acuerdo con el Breast Cancer Surveillance Consortium, una mujer de 40 años alcanza un riesgo similar al de una mujer promedio de 50 si presenta antecedentes familiares, biopsias mamarias previas o mamas densas. Sin embargo, precisamente en estas últimas la sensibilidad de la mamografía disminuye considerablemente, llegando a reducirse hasta un 62 % en casos de mamas extremadamente densas.

En mujeres sin antecedentes familiares, sin biopsias previas y sin mamas densas, el riesgo de desarrollar cáncer de mama antes de los 50 años es del 0,29 %.

La conferencia también abordó otros ejemplos que ilustran el debate sobre el sobreuso en medicina.

Zylberman mencionó que cerca de un millón de mujeres mayores de 65 años continúan realizándose estudios de detección para virus del papiloma humano (VPH) pese a que muchas ya no obtienen beneficios de esa práctica. También analizó las controversias sobre el screening del cáncer de pulmón en veteranos estadounidenses y recordó que, en Argentina, la disminución de la mortalidad por este tumor se atribuye principalmente a las políticas de control del tabaquismo más que a los programas de detección precoz.

A lo largo de su exposición, el mensaje fue constante: la prevención sigue siendo una herramienta fundamental, pero no toda intervención preventiva genera un beneficio proporcional. El desafío consiste en encontrar el equilibrio entre detectar enfermedades de manera temprana y evitar estudios que puedan provocar daños, ansiedad o costos innecesarios cuando la evidencia científica muestra beneficios limitados. Ese equilibrio, concluyó, solo puede alcanzarse mediante decisiones compartidas entre médicos y pacientes y recomendaciones clínicas construidas sobre evidencia de calidad.