Crónica del Meeting Mediterráneo de Cardiología:

Entre los vapores del Etna y las construcciones medievales de la ciudad de Taormina, Italia, acaba de concluir la tercera edición  del Meeting Mediterráneo de Cardiología -20 al 22 de Mayo 2007.

Se dieron cita en esta maravillosa ciudad algunos de los cardiólogos más destacados del mundo para abordar temas de candente actualidad en una puesta al día que sostuvo el interés de los asistentes guante todas las jornadas.

El secretario científico del encuentro, Dr. Michele M. Gulizia del hospital “Garibaldi Nesima” de Catania, fue el responsable de organizar una agenda atractiva y con el más alto nivel académico internacional.

El programa se orientó desde una perspectiva multidisciplinaria e hizo foco en las patologías más prevelantes como:

o Síndromes Coronarios Agudos

o Fibrilación Auricular

o Muerte Súbita

o Insuficiencia Cardíaca

o Síncope

o Prevención del riesgo cardiovascular

Se revisaron los aspectos principales de la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y nuevas tecnologías como las terapias electrofisiológicas o los nuevos agentes farmacológicos.

Fibrilación Auricular:

El tratamiento de la FA continúa siendo un verdadero desafía cotidiano en la práctica del cardiólogo. La elección del tipo de terapéutica más conveniente para cada caso se ha transformado en un tema complejo. Las guías recientemente publicadas por la AHA y la Sociedad Europea de Cardiología han llevado claridad al abordaje terapéutico de los diversos tipos de FA.

El temor al tromboembolismo estimula al médico a restaurar el ritmo sinusal y a obtener adecuados rangos de anticoagulación. Los factores que inciden en la estrategia a seleccionar son: el tipo de FA, los síntomas asociados, la cardiopatía asociada, la edad del paciente, las comorbilidades y las opciones terapéuticas disponibles.

La FA es la arritmia más frecuente que afecta en los EEUU a 1.2 millones de personas y en Europa a 6 millones. Aproximadamente 1.2 millones padecen formas paroxísticas y 1 millón formas persistentes. Su prevalencia se incrementa con la edad siendo de menos del 1% entre los 50 y 59 años y cercana al 9% a los 80 – 89 años.

Los pacientes pueden presentar palpitaciones, stroke, intolerancia al ejercicio y disfunción del ventrículo izquierdo. Todos estos problemas desaparecen con el restablecimiento del ritmo sinusal.

¿Qué condiciones debería reunir el antiarrítmico ideal para la FA?

o Supresión efectiva de los síntomas
o Baja incidencia de efectos “pro-arrítmicos”
o Baja incidencia de efectos colaterales e interacciones medicamentosas
o Seguridad cardíaca
o Control efectivo del ritmo
o Fácil de usar
o Dosificación sencilla
o Capacidad de ser empleada ambulatoriamente
o Costo – efectiva

Control farmacológico de la frecuencia cardíaca:

Se recomienda Digital como fármaco de primera elección en casos de insuficiencia cardíaca y puede considerarse el empleo de Amiodarona.

En casos de cardiopatía coronaria se recomienda el beta bloqueante Sotalol.

En casos de ausencia de cardiopatía estructural son muy efectivos los antiarrítmicos del Grupo I como Felcainide y Propafenona.

En casos de enfermedad pulmonar se considera el uso de Antagonistas del Calcio como Diltiazem o Verapamilo.

La Amiodarona es la droga de elección cuando existe disfunción del VI.

¿Qué pacientes se benefician con la reversión de la FA?

o Pacientes con síntomas intolerables debidos a la FA
o FA más prolongada que un año
o Buena respuesta a los fármacos
o Pacientes con HVI o disfunción VI
o Aurícula Izquierda mayor a 50 mm
o Contraindicaciones para la anticoagulación oral

La estrategia “pill in the pocket”:

Algunos pacientes con FA recurrente presentan episodios no frecuentes (menos de 1 por mes) y con Buena tolerancia hemodinámica pero que –por su duración- requieren asistencia en Emergencias y hospitalización. Las opciones de tratamiento farmacológico a largo plazo la ablación por catéter no parecen las más apropiadas.

En estos casos la estrategia “pill in the pocket” puede resultar de utilidad. Consiste en una única dosis oral de una agente antiarrítmico en el momento en que comienzan las palpitaciones. Los fármacos estudiados han sido drogas clase IA, clase III, pero los del grupo IC como Flecainide y Propafenona reúnen las ventajas de la dosificación oral única y que actúa rápidamente con mínimos efectos colaterales.

La eficacia de una dosis oral única de Flecainide o Propafenona en la reversión al ritmo sinusal ha sido documentada en diversos estudios contra placebo. Ambas drogas muestran una eficacia similar que varía entre el 58 y 95% dependiendo de la duración de la FA y del período de observación luego de su administración..

En todos los estudios controlados se registró una baja incidencia de efectos colaterales. El más frecuente fueron los episodios transitorias de flutter con alta respuesta ventricular (1:1) en aproximadamente el 1% de los casos.

Esta metodología de tratamiento ha demostrado eficacia, razonable seguridad y altas tasas de adherencia por parte de los pacientes. Se minimizan las necesidades de asistencia en Emergencias o de hospitalizaciones.

Es importante recordar que los tratamientos a largo plazo deben ser suspendidos si el paciente empleará esta estrategia.

Instrucciones para los pacientes:

o Deben tomar su dosis entre 5 y 10 minutos después de comenzado el episodio.
o Luego de la administración del fármaco deben permanecer en reposo 4 hs.
o Debe consultar en Emergencias si 8 hs más tarde presenta síntomas nuevos como disnea, síncope o marcado incremento de la FC.
o No deben tomar más de una dosis de carga en un lapso de 24 hs.
o No deben disminuir la dosis indicada de la droga.

Tratamiento de la FA aislada:

Muchos tratamiento de la FA aislada tienen efectos proarrítmicos lo que constituye un serio problema. En estos casos la arritmia puede agravarse con nuevos y devastadores trastornos del ritmo.

En pacientes con episodios frecuentes de FA el tratamiento a largo plazo se justifica. Los riesgos del tratamiento deben ser cuidadosamente evaluados respecto de sus beneficios.

Existen dos poderosas razones para iniciar el tratamiento en el hospital:

* Observar los posibles efectos adversos de la droga empleada.
* Observar los efectos antiarrítmicos efectivos.

La mayoría de los eventos graves reportados ocurren en pacientes con cardiopatía estructural previa. Por este motivo es fundamental evaluar a los candidatos al tratamiento con sumo cuidado tomando en cuenta la posibilidad de la muerte súbita.

Tipos de efectos proarrítmicos:

o Disfunción del nódulo sinusal con bradicardia marcada
o Incremento de la frecuencia o duración de las arritmias auriculares
o Enlentecimiento de la taquicardia auricular que favorece la rápida conducción AV
o Bloqueo AV nodal o del His Purkinje
o Proarritmia ventricular

¿Cuál es la verdadera incidencia del efecto proarrítmico en FA?

El estudio AFFIRM comparó de modo prospectivo diversas estrategias de tratamiento de control de la FC o del ritmo. Los pacientes asignados a control del ritmo no tuvieron menor mortalidad que los asignados a control de la FC. Se registró una tendencia a incrementar la mortalidad en el grupo control del ritmo. Posteriormente se publicó un segundo análisis que atribuyó esta tendencia a mortalidad no cardiovascular. Los autores concluyen que los riesgos de efectos adversos vinculados a arritmias son razonablemente bajos con una incidencia anual de 0.53%.

Ablación por radiofrecuencia ¿A quién y cuándo?

La FA es desencadenada por focos localizados en el miocardio que rodea las venas pulmonares y mantenida por circuitos de reentrada en la aurícula izquierda. Frecuentemente coexiste con flutter auricular una arritmia por macrorreentrada en la aurícula derecha. Se ha planteado que los desencadenantes de las venas pulmonares inician el flutter o lo convierten en FA.

Se han realizado enormes progresos en la ablación por catéter de la FA durante la última década.  El criterio clásico de éxito del procedimiento es el mantenimiento del ritmo sinusal sin el uso de fármacos, un significativo descenso de la FC o el control eficaz del rito o la FC con fármacos que previamente resultaban inefectivos. La realización de monitoreos ambulatorios ECG frecuentes permite detectar breves episodios de que disminuyen la tasa de éxito terapéutico.

Actualmente se considera el procedimiento en pacientes jóvenes o cuando existe riesgo de miocardiopatía inducida por la taquicardia. Habitualmente se la indica luego del fracaso del tratamiento con una o dos drogas antiarrítmicas. Los resultados de un estudio piloto sugieren que la ablación sería superior a los fármacos incluso como primera elección.

Actualmente dos tercios de los pacientes con FA crónica restablecen el ritmo sinusal luego del procedimiento. También se ha demostrado su seguridad en casos de insuficiencia cardíaca mejorando la fracción de eyección y reduciendo las dimensiones de la aurícula izquierda. También se la ha practicado en pacientes tan jóvenes como de 16 años de edad.

De acuerdo a varios estudios una dimensión de la AI mayor de 50 a 55 mm predice pobres resultados. También una duración muy prolongada resta eficacia. En pacientes que requieren cirugía cardíaca por cualquier causa, la ablación ha resultado de utilidad.

Conclusiones:

La ablación del istmo cavo-tricuspídeo se ha convertido en tratamiento de primera línea en pacientes con FA. La ablación por catéter de las venas pulmonares permanece por ahora como una indicación para pacientes sintomáticos en quienes ha fracaso o tienen contraindicaciones para el tratamiento médico. Probablemente estas indicaciones se amplíen en el futuro cercano.