Resúmenes del 1º Congreso Interamericano de Emergencias

Análisis de la especialidad

Evaluación de un Triage Piloto Sobre Tiempos de Espera en el Servicio de Emergencia
Jose Luna Almanza, Medico Emergenciólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Ministerio de Salud. Lima – PERU

Introducción

La creciente demanda de atención en las emergencias exige implementar medidas de priorización de pacientes de acuerdo a las características y recursos de cada hospital.
El presente trabajo tiene por objetivo valorar el efecto de un triage piloto sobre los tiempos de espera de pacientes según niveles de prioridad.

Material y Metodos
Es un estudio prospectivo, aleatorio y comparativo antes y después de la implementación de un triage piloto, que se basó en el modelo andorrano y canadiense de triage. Se calculó los tiempos promedio y DE de primera atención según niveles de prioridad. El análisis estadístico utilizó la comparación de promedios (t-student).

Resultados
Los tiempos promedio de primera atención antes y después según prioridad fueron respectivamente I = 35.5, 2.0 (p<0.05). II = 50.8, 17.5 (p<0.05). III = 31.5, 38.8 IV = 37.5, 97.0 (p<0.05). V = 40.8, 61.8 minutos. Al percentil de Gómez el 70% (Prioridad I), 50% (Prioridad II), 30% (Prioridad III), 20% (Prioridad IV) y 40% (Prioridad V).

Discusion
La aplicación del sistema de triage permite priorizar pacientes y consecuentemente acortar tiempos de espera. Los porcentajes de pacientes que cumplen el percentil de Gómez aún no son los optimos atribuyendose a la sobredemanda y carencia de recursos que existe en este hospital.

Conclusiones
Este sistema de triage piloto acortó el tiempo de espera en los pacientes más graves.

El Impacto del Conocimiento Clínico, su Estructura e Interacción en la Experiencia del Paciente: El Recorrido Organizacional del Clínico de Emergencias
P. Nugusi, J. Braithwaiteii, R. Iedemaiii, A. Holdgateiv, J. Travagliav, S. McCarthyvi, M. Fryvii and B. Dalyviii

Objetivos
Varias investigaciones han registrado la creciente especialización clínica de médicos y enfermeros en situaciones de Emergencia. No obstante, es necesario aplicar conocimientos clínicos y de organización para poder proporcionar cuidados de manera eficaz, y pocos estudios se han ocupado del rol que ocupan los clínicos del Departamento de Emergencias (DE) en la organización de los cuidados al paciente. Para ayudar a compensar este desequilibrio, hemos estudiado el rol de clínicos de Emergencia en cuanto agentes de organización, es decir como monitores de la entrada del paciente al hospital. Este trabajo describe cómo los clínicos de Emergencia facilitan la evaluación, estabilización, tratamiento, y disposición del paciente a través del modo de interactuar y comunicarse con clínicos de otros departamentos, unidades y equipos especializados.

Métodos
Realizamos 130 entrevistas semi-estructuradas con médicos y enfermeras de Emergencia y de otros departamentos, y más de 300 horas de observación estructurada durante seis meses en los Departamentos de Emergencias de dos hospitales de referencia terciarios en Sydney, Australia. Le pedimos a los participantes que relataran sus percepciones sobre el rol del Departamento de Emergencias, sobre la naturaleza de la práctica clínica en general y sobre la naturaleza de las interacciones entre clínicos de Emergencia y de otros departamentos en cada hospital. Al observar el trabajo clínico de Emergencia, documentamos sistemáticamente las interacciones entre clínicos de Emergencias y de otros departamentos, además de la naturaleza del trabajo clínico de Emergencia a través de distintos roles dentro de los DE. Esto nos permitió observar el impacto práctico de las percepciones relatadas, y también comparar y contrastar estas percepciones con lo que sucede in situ.

Resultados
Encontramos que la habilidad del médico de Emergencia de transferir exitosamente un "paciente entero" a través de un sistema diseñado para partes fragmentadas del cuerpo humano depende, al menos en parte, de la capacidad del profesional para negociar. En términos generales, establecemos que el punto de encuentro entre la práctica clínica y la organización es fundamental para que el médico dé el alta a un paciente del DE y le asegure la internación en otras unidades del hospital. Los clínicos de emergencia y de otros departamentos mantienen diferentes interpretaciones del cuerpo humano, de las enfermedades, de la naturaleza de la medicina de Emergencia, y del rol del DE. Mostramos que estas interpretaciones diferentes, a veces coherentes, a veces conflictivas afectan la práctica clínica de Emergencia. Los médicos de especialidades "de órganos" pueden, hasta cierto punto, controlar los tiempos y las prioridades clínicas de decisiones conjuntas al dar el alta a pacientes del DE o al negociar con un equipo de especialización para que se ocupen de los cuidados del paciente. Esto significa que el flujo, ritmo y destino de las prioridades de tiempos y trabajo de los clínicos de DE dependen en parte de las prioridades de clínicos de otras unidades o equipos. Además, los clínicos de Emergencias necesitan varios métodos de disipar la presión de la organización y, en algunos casos, trasladar a otras especialidades de "cuerpo entero," como por ejemplo a los Servicios de Salud para la Tercera Edad. El trabajo clínico de Emergencia implica encontrar espacios dentro y alrededor de una compleja red de variables que incluyen: conocimiento médico, jerarquías de roles intra e interdepartamentales, procesos y estructuras de trabajo, capacidad de comunicación y negociación, prioridades impuestas por los tiempos y la organización además de relaciones personales y profesionales.

Conclusión
El trabajo de los clínicos de Emergencias involucra resolver las tensiones inherentes a las exigencias clínicas y de organización del DE. Los resultados de este estudio tienen implicancias en las políticas de salud, y proveen un sustento empírico para evaluar la práctica clínica y de organización. La política, procedimientos y programas de capacitación deben asistir para que los clínicos puedan responder a las presiones de organización del trabajo clínico que se basa en un "cuerpo fragmentado" del hospital de referencia terciario de nuestros días. Los investigadores, creadores de políticas, directores clínicos y educadores deben considerar el trabajo del DE como una práctica social y no exclusivamente en términos de la enfermedad objetiva y su tratamiento. Este estudio, como también investigaciones de este tipo en otras áreas del hospital, permitirá que los reformistas y gerentes de salud se den cuenta del trabajo que los clínicos hacen en términos reales, en oposición a lo que se asume que deberían hacer. Esto incluye un debate ilustrativo sobre cómo medir el desempeño por el cual se intenta que los departamentos de Emergencia sean responsables ante las autoridades políticas.

Análisis del Impacto de la Implementación de la Residencia de Emergentología en un Servicio de Emergencias
Marcelo Ballesteros and Daniel Maffei y Mónica Banchero
Del Hospital Interzonal General de Agudos "Prof. Dr. Luis Güemes," Haedo, Provincia de Buenos Aires

Introducción
La Residencia de Emergentología se implementó en la Provincia de Bs. As. en el año 2002, con el fin de formar médicos en la medicina de emergencias. En el presente se midió el impacto que tuvo la implementación de esta Residencia en el Servicio de Emergencia del Hospital.

Material y Método
Se realizó una encuesta de opinión a 59 profesionales titulares del Servicio de Emergencias preguntándoles acerca de los cambios que la Residencia de Emergentología produjo (ninguno, algunos o en gran medida) en: 1) si ha mejorado el manejo inicial de los pacientes hasta la consulta con el especialista en: a) del politraumatizado, b) de la patología quirúrgica de urgencia, c) del shock, d) de la vía aérea y ventilación, 2) el requerimiento de presencia en la Guardia de los médicos de UTI, 3) el estado de llegada de los pacientes a UTI, especificando el manejo de a) la vía aérea, b) la ventilación y c) el shock, 4) si mejoró el manejo multidisciplinario de los pacientes, 5) si mejoró el manejo de los pacientes de especialidades ausentes en el hospital 6) si hubo mejoras para al traslado de los pacientes críticos. 7) si esta Residencia compite con las otras especialidades.

Resultados
1) a: Nin: 30,43%, Alg 32,60%, Gran Med 36,97%; 1b: Nin 45,65%, Alg 26,08%, Gran Med 28,27%; 1c Nin 26,08%, Alg 36,95%, Gran Med 36,97%; 1d: Nin 21,73%, Alg 32,60%, Gran Med 45,67%; 2) Nin 18%, Alg 54.5%, Gran Med 27.5%; 3) Nin 18%, Alg 54.5%, Gran Med 27,5%; 3a Nin 27,25%, Alg 27,25%, Gran Med 45,5%; 3b Nin 45,5%, Alg 36,36%, Gran Med 18,18%; 3c: Nin 27,25%, Alg 45,5%, Gran Med 27,25%; 4) SI: 58,39% NO: 41,61% 5) Nin: 28,57% Alg: 14,28% Gran Med: 57,14 6) Nin: 28,57% Alg: 14,28% Gran Med: 57,14% 7) SI: 18,64% NO: 81,36%.

Discusión
La Residencia de Emergentología se implementó en la Provincia de Bs. As. con el fin de formar médicos emergentólogos que puedan mejorar el funcionamiento de los Servicios de Emergencia provinciales. Al momento del comienzo de esta Residencia, el 80% de los profesionales titulares del Servicio de Emergencias consideraban que la implementación de la Residencia no era necesaria y que no se iba a producir ningún cambio positivo en el funcionamiento del Servicio. Al finalizar la primera camada de Residentes se midió el impacto que produjo la Residencia de Emergentología en el Servicio de Emergencias, obteniéndose que en el 70,89% en los ítems medidos se observaron cambios positivos en alguna o en una gran medida, demostrando que la implementación de la Residencia produce mejoras en el funcionamiento del Servicio tanto en lo que respecta a la asistencia de los pacientes, como en los traslados de los pacientes críticos.

Conclusión
Se concluye que la implementación de la Residencia de Emergentología produce cambios positivos en el Servicio de Emergencia, recomendando su implementación en todo Servicio de Emergencia de envergadura.



La Actitud y el Pensamiento del Emergentólogo
Alejandro Cilento
Ministerio de Salud Pcia de Bs As

Aceptando que el "Capital" de la emergencia es el tiempo y que el trabajo contra reloj y bajo presión, son una carga difícil de asimilar, predisponiendo al equipo de emergencias al error medico. Se proponen a continuación 2 objetivos para lograr eficiencia y seguridad en el momento de la atención inicial:

A) Aplicar fielmente los protocolos asistenciales. (Preferentemente diseñar protocolos adecuados a la realidad de cada centro de emergencia)

B) Recordar estos 10 puntos que resumen la actitud y el pensamiento del emergentólogo

1) Piense mal y pensará bién: El paciente exagera o subestima sus síntomas, miente o esta lo suficientemente confundido como para confundirlo.

Encare el análisis de los síntomas y signos por las posibilidades mas graves que ellos representan.

2) Ante la duda; no hay dudas. Observación: Observar es prevenir.

3) Dr. Que hizo usted para prevenirlo?: En la consulta de emergencias el paciente puede morir o quedar con secuelas. Esas situaciones nefastas solo se interpretarán como consecuencias de la evolución propia de la enfermedad, en el caso que usted pueda responder satisfactoriamente esta pregunta a "Su Señoría."

4) Nunca esté totalmente seguro. Su conocimiento y su experiencia son muy importantes, pero menos errores se producen respetando fielmente los protocolos.

5) No se avergüence del diagnóstico "Falso Positivo." El diagnóstico falso positivo forma parte de la sospecha lógica preventiva en la consulta de emergencia. Es sano, admisible y preferible. Recuerde lo que dijo William Osler: "A los diagnósticos difíciles solo los arriban los que piensan en ellos."

6) No sacrifique al paciente en el altar del diagnóstico de certeza: Las decisiones mas importantes en la vida de sus pacientes dependerán de la evaluación clínica y nunca de los métodos auxiliares de diagnóstico. No pierda tiempo en complicados diagnósticos de certeza. Enfoque su accionar en tratar los desarreglos fisiológicos de su paciente.

7) Otra opción: Llegar al diagnóstico por descarte
Es a veces más fácil llegar al diagnóstico por descarte de posibilidades menos probables, que tratando de confirmar lo que nos parece mas probable.

8) No baje nunca la guardia. Esté alerta siempre: Solo debemos permitir relajarnos cuando se colocó al paciente en su destino, La UTI, UCO, Hemodinámia o Quirófano.

9) Vísteme despacio, que estoy apurado: Con estas palabras de Napoleón a su valet, podemos sentenciar cual debe ser la actitud respecto del tiempo ante una emergencia. Debe reconocerse al emergentólogo dentro del equipo por ser la persona que impone orden y tranquilidad con sus decisiones.

10) Piense en equipo. Decida solo. La decisión última y la responsabilidad sobre el paciente será del líder del equipo de emergencias. Como líder, nunca opine de entrada. Su opinión debe ser la última y mas que una opinión debe ser una sentencia que reúna lo aportado por los demás.

Por último recordar que estos enunciados no son absolutos ni alguno más importante que el resto. Servirán si se los utiliza con equilibrio

Abdomen agudo

Estudios complementarios en el diagnóstico de Apendicitis aguda-Experiencia de 5 años de trabajo
F. General, C. Jeanneret, P. Levatte, P. Soto, C. Bertini, D. Russo and A. Cané
Servicio de Emergencias Hospital Universitario Austral (HUA) - Pilar Buenos Aires 02322-482000

Introducción
El dolor abdominal agudo es uno de los motivos de consulta mas frecuente en los servicios de emergencia de pediatría. Los estudios de imágenes han demostrado ser de importante ayuda en el diagnóstico de la patología quirúrgica abdominal.

Objetivo
Evaluar los resultados de los estudios complementarios preoperatorios en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda en nuestro Hospital.

Material y métodos
Trabajo descriptivo, retrospectivo sobre una serie de casos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes de 0-16 años con diagnóstico anatomopatológico de apendicitis aguda que fueron intervenidos desde junio 2000 hasta noviembre 2005. Se evaluó edad, sexo, estudios realizados (Hemograma, Radiografía de abdomen, Ecografía, TAC), resultados de anatomía patológica y días de internación. Para el análisis de los datos se utilizo el programa STATA 8.0.

Resultados
Se analizaron los datos de 234 niños con diagnostico anatomopatológico de apendicitis aguda que consultaron por dolor abdominal. La edad media fue de 10.4 años (SD ± 5años), el 55% eran varones y el resto niñas.
Se realizo Rx de abdomen en el 79.5% (n = 186) resultando patológicas solamente el 41% (n = 77). La imagen radiológica más frecuente fue la presencia de niveles hidroaereos en fosa ilíaca derecha.
Se realizo ecografía abdominal al 56% de los pacientes (n = 135) con resultados positivos del 70% (n = 92). La imagen ecografica mas observada fue aumento del tamaño apendicular sin peristaltismo (85%).
La TAC abdominal se realizo en un solo caso resultando patológica.
La presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda se observó en 95% de los pacientes con una media de 14999/mm3 (SD 3361/mm3).
La presencia de leucocitosis e imágenes patológicas en radiología y ecografía se observo en todos los pacientes que presentaron complicaciones (abscesos, peritonitis).

Conclusión
La apendicitis aguda presenta dificultades en el diagnostico clínico. En nuestro trabajo los estudios complementarios colaboraron con el diagnostico en alrededor de la mitad de los pacientes evaluados. De acuerdo a nuestros resultados y considerando la evidencia bibliográfica disponible sugerimos continuar priorizando el hallazgo clínico sobre los estudios complementarios.



Laparoscopia en el Traumatismo Penetrante Abdominal
E. Deluca, M. Montanelli, G. Eufemio, C. Medrano and F. Giangrande M y Retaco
Institución: Hospital Municipal Dr. Angel Pintos, Azul Pcia de Bs. As

Introducción
La mayoría de los autores coinciden que el manejo tradicional de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen es a través de una laparotomía exploradora. En la década del 70 comenzó a difundirse la utilización de la videolaparoscopía como una herramienta más para enfrentar esta patología, principalmente con fines diagnósticos. La aplicación de protocolos de inclusión, el desarrollo tecnológico en cuanto al instrumental y la evolución en la curva de aprendizaje, determinaron que el método se utilice además con fines terapéuticos. Entre enero de 2000 y octubre de 2005 ingresaron a la Unidad de Emergencia de nuestro Hospital 111 pacientes con traumatismos abiertos, de los cuales 45 (40.5%) tuvieron compromiso abdominal, a su vez de ellos hubo 4 con participación torácica y 2 con proyección pelviana. En este grupo el 71% (32) correspondió a heridas de arma blanca y el 29% (13) por armas de fuego. Los criterios de inclusión que se aplicaron para la selección de los pacientes fueron: estabilidad hemodinámica, lesión única con duda de ingreso a cavidad, lesiones no central, lesión por arma blanca con evisceración de epiplón, no perdigondas, Glasgow mayor de 13 y edad (entre 15 y 65 años). Del total de la serie solo se incluyeron en este protocolo 10 pacientes (22.2%), 7 por arma blanca y 3 heridos de bala. La efectividad diagnóstica fue del 100% y tuvo acción terapeútica en el 60% de los casos, correspondiendo a 5 de 7 heridos por arma blanca (71.4%) y a 1 de 3 por armas de fuego (33.3%). No se registro morbimortalidad.

Objetivos
Dar a conocer en que paciente se utilizó la videolaparoscopía y bajo que protocolo de inclusión y además señalar que el procedimiento actualmente debe considerarse como una alternativa más, conjuntamente con el tratamiento conservador y la laparotomía.

Peritonitis Generalizadas, de causa apendicular en el servicio de guardia
D. Pero, J. Salomón, M.S. Bruzzi, A. Fernández and A. Quispe
Guardia Mayor del Hospital Centro de Salud, Zenon Santillán. Año 2005

Las peritonitis, constituyen una patología frecuente en la cirugía de guardia, y que reviste gran importancia por la alta morbimortalidad que presentan estos casos, siendo la causa apendicular, una de las principales c sobre, todo en el grupo etario de jóvenes.

Objetivos
Conocer la frecuencia de casos de peritonitis generalizada en nuestro servicio de guardia. Establecer la relación de esta patología con la edad y el sexo de los pacientes asistidos.
Determinar cual fue la conducta mas frecuentemente adoptada en la cirugía de guardia.

Materiales y Métodos
Se realizo un trabajo descriptivo de corte transversal, en un total de 2130 cirugías de guardia, durante el año 2005.

Resultados
Sobre un total de 2130 cirugía, 48, de ellas fueron peritonitis generalizadas de causa apendicular, las edades de los pacientes oscilaron entre82 años el mayor y 17 el menor, siendo el grupo etario mas frecuente: de 15 a 30 años, con un total de 28 casos, siguiendo en orden decreciente de 31 a 60 años con 12 casos, y mayor de 60 años con 8 pacientes asistidos. Las mujeres presentaron mayor número de casos con 35, y los varones 13., el 100% de las peritonitis de causa apendicular, correspondieron al tipo de la apendicitis gangrenosas, en la resolución de los cuadros, se encontraron 15 casos en los cuales se dejaron drenajes espirativos, y solo 2 en los cuales se dejo el abdomen abierto y contenido, que se cerro en un segundo tiempo.

Discusión
En los servicio de emergencias aparece como patología lamentablemente frecuente, por la alta morbimortalidad que revisten estos cuadros y por frecuentes complicaciones que se registran en los post operatorios, a pesar de que la mayoría de los casos se presentan en pacientes jóvenes sin patologías de base, no debemos dejar de lado importancia en este tipo de patologías de un diagnóstico temprano en los servicios de guardia. Cabe destacar que nuestro servicio actúa como centro de derivación de muchos otros de menor complejidad, muchos de ellos rurales; en estos casos actúa como factor negativo para un tratamiento oportuno la falta de accesibilidad a los servicios de salud.



Patología Parietal Complicada Como Causa de Abdomen Agudo Oclusivo
Coulomme Gabriela, Ramírez Echarry Karina, Gil Luis Pablo, Ceriana Paula and Sproviero Jorge
Hospital de Agudos Donación F. Santojanni Pilar 950, Capital Federal

Introducción
La patología parietal complicada y el abdomen agudo oclusivo constituyen causas de consulta frecuente en el departamento de urgencias.

Material y métodos
Entre el 01/01/04 - 31/12/04 se atendieron 4776 consultas en nuestro departamento de urgencias, de ellas 776 requirieron tratamiento quirúrgico. Veintitrés de estas intervenciones fueron secundarias a patología parietal complicada, uno de estos casos correspondiente a hernia de Spiegel. Paciente de sexo femenino de 53 años de edad que ingresa a la guardia inestable hemodinamicámente presentando distensión abdominal con masa palpable en flanco y fosa ilíaca derechas.

Resultados
La tomografía evidenció tumor de contenido hidroáreo en fosa ilíaca derecha. Durante la cirugía se observo necrosis de íleon distal en saco herniario que requirió resección de intestino delgado y hemicolectomía derecha, ileotransversostomía y abdomen abierto y contenido, cuyo cierre definitivo y la reparación de la brecha parietal se completó a los veintiún días. La evolución requirió seguimiento en terapia intensiva, egresando a los sesenta días con síndrome de intestino corto.

Conclusiónes
El tratamiento precoz de los defectos parietales disminuye las complicaciones asociadas a esta patología, evitando la aparición de cuadros atípicos que requieren implementar procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento infrecuentes en su resolución.