Criterios de derivación, estudios y seguimiento del paciente con valvulopatía

Las valvulopatías afectan al 2,5-3 % de la población global, con más del 20% de pacientes que llegan tarde a la intervención, lo que subraya el rol clave del médico de consultorio en la detección temprana. El daño miocárdico por sobrecarga hemodinámica es progresivo e irreversible si no se interviene a tiempo.

Un estudio con >5000 pacientes con insuficiencia mitral degenerativa demostró que a mayor volumen auricular izquierdo indexado, menor supervivencia: en insuficiencia moderada-severa con volumen auricular >60 ml/m², la supervivencia a 5 años fue del 30 %, incluso tras ajustar por hipertensión pulmonar y función ventricular.

La guía europea de valvulopatías de 2025 propone una "heart valve network", red colaborativa entre especialistas para derivar pacientes complejos a clínicas de válvulas, donde se discuten en un Heart Team (cirujanos, hemodinamistas, cardiólogos clínicos y especialistas en imágenes). La evidencia observacional respalda este modelo: pacientes seguidos en clínicas de válvulas presentaron controles más estrictos, mejor educación sobre su enfermedad y menor mortalidad por todas las causas, tanto en estenosis aórtica moderada como en casos sintomáticos severos. 

La derivación temprana busca identificar la trayectoria de la enfermedad para intervenir en el momento óptimo. Un caso especial es la insuficiencia mitral con jet excéntrico, donde la cuantificación puede ser difícil y subestimarse. La discordancia entre una aurícula muy dilatada y una insuficiencia aparentemente leve en el ecocardiograma debe alertar sobre la necesidad de derivación. También es clave comparar cada estudio con el previo: un parámetro "normal" pero con cambios marcados puede ser signo de progresión.

En la fracción de eyección, el valor de 60 % no aplica igual a todas las valvulopatías. En insuficiencia mitral, la fisiopatología puede sobreestimar la fracción de eyección calculada, por lo que se recomienda usar strain o ecocardiografía 3D y /o Resonancia cardiaca. En insuficiencia aórtica, el strain o 3D pueden detectar caída incipiente de la función ventricular no visible con Simpson. El strain auricular es útil para detectar disfunción miocárdica auricular precoz y predecir fibrilación auricular, aunque no es un criterio de decisión por sí solo y todavia no existe un punto de corrte estableciso. 

> Educación del paciente

Debe conocer el nombre de su valvulopatía, la importancia del seguimiento periódico y sus implicancias en la vida cotidiana (ej.: planificación de embarazo o deportes de alto rendimiento).

> Ecocardiograma transtorácico completo y reciente

Debe describir la anatomía de la válvula afectada (bicúspide, prolapso, mecanismo funcional), cuantificar la severidad con criterios explícitos y verificar coherencia interna. También debe evaluar repercusión sobre cavidades cardíacas, presión pulmonar estimada y, en válvula aórtica bicúspide, el estado de la aorta ascendente.

> Electrocardiograma

Orienta sobre la causa de valvulopatías funcionales (insuficiencia mitral o tricuspídea) y detecta trastornos de conducción relevantes para la evolución postoperatoria. La presencia o ausencia de hipertrofia ventricular es clave: en estenosis aórtica severa sin hipertrofia, debe considerarse miocardiopatía asociada.

> Laboratorio básico y reciente

Descarta anemia como causa de empeoramiento sintomático, evalúa función renal y considera el péptido natriurético (BNP o NT-proBNP), útil en la mayoría de las valvulopatías, excepto en estenosis mitral.

El BNP o NT-proBNP es más útil como curva evolutiva (no como valor aislado) para anticipar síntomas o repercusión subclínica. No debe reemplazar anamnesis ni prueba funcional. Los hallazgos deben ser coherentes entre sí.

En toda las valvulopatias la prueba fncional ayuda en el desnmascaramiento de sintomas.

Existen dos instancias de derivación:

1.     Inicial a clínica de valvulopatías (suele bastar con un ecocardiograma).

2.     Posterior a discusión en Heart Team, donde se solicitan estudios complejos (tomografía, resonancia, score de calcio) para definir tratamiento. No todos los pacientes requieren discusión en Heart Team.   

Cada valvulopatía impone un estrés específico sobre las cavidades cardíacas:

• Estenosis mitral: Mal tolerada durante el ejercicio (aumento rápido de presión pulmonar).

• Insuficiencia mitral: Puede ser asintomática por largos períodos, pero el estrés sobre músculos papilares favorece arritmias ventriculares y la dilatacion auricular arritmias supraventriculares. Se restringe competencia de alto rendimiento, no el ejercicio en general.

• Insuficiencia aórtica moderada: Estrés miocárdico gradual (hipertrofia concéntrica y dilatación). Se permite ejercicio físico, incluso de alto rendimiento, si se descarta dilatación aórtica o coartación. Si hay dilatación aórtica, se restringen ejercicios anaeróbicos de alta intensidad.

• Estenosis aórtica: Estrés miocárdico considerable. En formas moderadas o moderadas-severas, no está contraindicado el ejercicio en general, pero sí la competencia de alto rendimiento y la exposición a grandes alturas.

En estenosis aórtica severa, existe un período de aparente ausencia de síntomas durante el cual ya se produce daño miocárdico subclínico (déficit de strain y disfunción ventricular). Muchos pacientes son ancianos, sedentarios y con comorbilidades (ej.: EPOC) que limitan la actividad física, dificultando la identificación de síntomas.

Un estudio en pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a intervención temprana mostró que la prueba de esfuerzo desenmascaró síntomas en el 50% de los casos (disnea, angina, mareos). Predictores de prueba positiva: área valvular <0,8 cm², mayor velocidad pico > 5mts/seg, gradiente medio de 50 mmHg y fracción de eyección levemente menor 60 %. La prueba detecta falta de aumento (o caída) de >20 mmHg en la presión sistólica durante el ejercicio y alteraciones del segmento ST. Es segura, pero debe realizarse en centros con capacidad para atender urgencias.

En viajes a grandes alturas con estenosis aórtica severa asintomática, hay riesgo de arritmia, síntomas y síncope (hipoxemia + patología obstructiva). No se prohíben los viajes, pero se debe informar el riesgo.

Ensayos recientes (RECOVERY, AVATAR, EARLY TAVR, EVOLVED) evaluaron la intervención temprana en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa: beneficio en reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero no en mortalidad total ni cardiovascular. Las guías incluyen observaciones para estenosis aórtica severa de alto gradiente (velocidad >5 m/s), aunque este punto de corte no proviene de ensayos aleatorizados, sino de observaciones de peor pronóstico. En la práctica, pacientes jóvenes y de bajo riesgo con velocidades >5 m/s suelen derivarse a cirugía aunque estén asintomáticos. Estos ensayos no exigieron pruebas funcionales rigurosas para descartar síntomas, y el riesgo quirúrgico reportado no siempre equivale al riesgo local. La intervención en asintomáticos implica colocación de prótesis con implicancias a largo plazo (infección, anticoagulación en mecánicas, degeneración en biológicas), por lo que la decisión debe considerar edad y tipo de prótesis.

Conclusión: Ante hallazgos aislados (prueba de esfuerzo negativa, strain levemente alterado o BNP elevado), la conducta no debe basarse en un único parámetro, sino en la evaluación conjunta del paciente y su evolución en el tiempo. 

>Insuficiencia tricuspídea

Cualquier grado (incluso leve) se asocia a peor pronóstico y menor sobrevida, empeorando proporcionalmente con la severidad. Es un continuo que se retroalimenta: la insuficiencia genera sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho, lo que dilata el anillo valvular y empeora la insuficiencia, hasta estadios avanzados con disfunción hepática y renal, donde las terapéuticas ya no tienen impacto. La tendencia actual es intervenir precozmente, ya que existen opciones quirúrgicas y transcatéter.

Se consolidó la clasificación etiológica:

• Primaria: Enfermedad propia de la válvula.

• Funcional: Dilatación de cavidades que la sostienen (válvulas sanas), con dos fenotipos:

 - Atrial: Asociado a fibrilación auricular (tratamiento agresivo de la arritmia).

 - Ventricular.

Se reconoce cada vez más la insuficiencia tricuspídea asociada a dispositivos de estimulación: 1 de cada 4 pacientes con marcapasos presenta algún grado de insuficiencia tricuspídea, lo que justifica ecocardiograma de control y considerar formas alternativas de estimulación (cable en seno coronario, marcapasos sin cable, estimulación epicárdica). La ecocardiografía 3D permite comprender mejor la anatomía variable de la válvula tricúspide.

Para la valoración preintervención, es central la multiimagen de cavidades derechas:

• Parámetros regionales (TAPSE, excursión sistólica del anillo tricuspídeo por Doppler tisular, fracción de cambio de área).

• Volúmenes ventriculares (ecocardiografía 3D, resonancia magnética o tomografía).

• Strain y fracción de eyección del ventrículo derecho.

La tomografía aporta información sobre accesos vasculares y dimensiones del anillo. El cateterismo derecho ofrece información pronóstica sobre presiones del lado izquierdo y presión pulmonar.

Para la estratificación del riesgo, se recomienda el TriScore (combina parámetros clínicos, ecocardiográficos y de laboratorio), que orienta la discusión del Heart Team hacia tratamiento transcatéter o quirúrgico.

> Estenosis aórtica

El abordaje actual contempla la trayectoria completa del paciente (lifetime management). La edad orienta la elección entre abordaje quirúrgico o percutáneo. En pacientes jóvenes, con deseo de fertilidad o contraindicación para anticoagulación, se incorporó la cirugía de Ross. También se modificó la tendencia en la elección de prótesis: la evidencia reciente muestra mejor sobrevida con prótesis mecánicas, por lo que su indicación se amplió. Este enfoque longitudinal permite indicar una prótesis biológica en un primer momento, seguida de TAVI o reoperación según la expectativa de vida siempres en discuion con medico de cabecera y expectativas del paciente

> Insuficiencia aórtica

La tendencia es intervenir más precozmente, sin esperar deterioro marcado de la función ventricular, exigiendo estudios como resonancia magnética para confirmar función conservada. Los pacientes operados sin disfunción tienen mejor pronóstico. En el terreno percutáneo, aunque no hay prótesis TAVI diseñadas para insuficiencia aórtica, en pacientes seleccionados (anatomía del anillo y calcio suficiente para anclaje), esta opción ya es viable.

> Insuficiencia mitral

La evidencia a favor del tratamiento transcatéter borde a borde crece. La cirugía sigue siendo la primera opción, pero en pacientes con alto riesgo quirúrgico, los dispositivos de aproximación borde a borde (clips) son una alternativa en casos seleccionados y discutidos en el Heart Team, incluyendo anatomías complejas como la enfermedad de Barlow. 

> No estadificar adecuadamente al paciente

Las guías proponen clasificar en estadios:

• En riesgo.

• Progresivo (severidad menor a severa).

• Severo asintomático (función ventricular normal o alterada).

• Severo sintomático.

Esta estadificación es clave porque en estadios intermedios ya puede haber indicación de intervención. Por ejemplo, una estenosis aórtica moderada en un paciente que va a cirugía de revascularización miocárdica puede requerir reemplazo valvular en el mismo acto. Las guías recientes incorporaron la valoración de la progresión del daño estructural: un paciente con estenosis aórtica severa que desarrolla fibrilación auricular sin otra causa aparente ya evidencia deterioro progresivo.

> No definir con precisión qué significa "asintomático"

Un paciente valvular tiene buen pronóstico si completa >10  minutos de ejercicio en protocolo de Bruce modificado. En pacientes que no alcanzan esta carga, deben considerarse otros elementos (BNP, capacidad de movilización en actividades cotidianas) para definir si está libre de síntomas.

> Falta de sentido crítico frente a los datos

La formación en imágenes cardiovasculares permite cuestionar los datos. Ejemplos:

• Acortamiento apical (foreshortening) en ecocardiografía 2D: puede sobreestimar la fracción de eyección.

• Medición de aurícula izquierda solo por diámetro anteroposterior (método obsoleto) en lugar de volumen auricular indexado en dos planos.

• En válvulas aórticas bicúspides tipo 1A, la dirección anterior del jet puede subestimar la severidad desde la ventana apical de 5 cámaras; una ventana paraesternal derecha puede revelar velocidades mayores y cambiar la conducta. 

Cálculo inadecuado del riesgo de la intervención

Se recomiendan scores actualizados como el ARC-2 (basado en registros recientes y mortalidad local), además de EuroSCORE, STS y TriScore. Sin embargo, la valoración definitiva requiere discusión multidisciplinaria que incluya edad, condición social, voluntad del paciente, fragilidad, accesos vasculares y complejidad técnica. 

El seguimiento de un paciente con valvulopatía exige estadificación explícita, definición precisa de "asintomático", lectura crítica de datos ecocardiográficos y valoración multidisciplinaria del riesgo antes de cualquier intervención. La articulación entre el médico de consultorio y una clínica de valvulopatías permite detectar la progresión de la enfermedad en el momento óptimo y ofrecer la intervención cuando el beneficio es mayor.