Microbiología e inmunidad |
La coqueluche es causada principalmente por Bordetella pertussis, un cocobacilo Gram negativo equipado con múltiples factores de virulencia capaces de colonizar el epitelio respiratorio. Entre ellos se destacan la hemaglutinina filamentosa, la pertactina y las fimbrias, además de la toxina pertussis, responsable de provocar una linfocitosis marcada y fenómenos de hipertensión pulmonar en los casos más graves. Estas características explican por qué la enfermedad sigue siendo clínicamente relevante incluso en contextos con esquemas de vacunación establecidos.
A diferencia de otras infecciones, la inmunidad contra B. pertussis es incompleta tanto después de la infección natural como de la vacunación, lo que favorece la persistencia de cadenas de transmisión. Las antiguas vacunas de células completas generaban respuestas inmunitarias más amplias, con perfiles Th1/Th17 robustos. En contraste, las vacunas acelulares actuales, aunque más seguras, producen respuestas más limitadas, centradas en perfiles Th2 y con una duración más breve.
La combinación de estos factores —virulencia bacteriana, inmunidad parcial y cambios en los esquemas vacunales— contribuye a explicar la reaparición cíclica de la enfermedad. A esto se suma la variabilidad de antígenos entre las formulaciones de DTaP (difteria, tétanos y pertussis acelular en dosis infantil) y Tdap (difteria en dosis reducida, tétanos y pertussis acelular para adolescentes y adultos), cuya protección disminuye progresivamente con el tiempo. Esta pérdida gradual de eficacia es hoy uno de los principales desafíos epidemiológicos.
Contexto histórico y epidemiología |
Antes de la vacunación sistemática, Estados Unidos registraba entre 100.000 y 200.000 casos anuales. La introducción del esquema DTwP (difteria, tétanos y pertussis de célula completa) redujo drásticamente la incidencia a niveles históricamente bajos, pero las preocupaciones sobre reacciones adversas —muchas veces infundadas— provocaron una caída en la aceptación vacunal durante los años ochenta. Este descenso derivó en brotes significativos y aumentos abruptos de mortalidad infantil en varios países.
La transición a vacunas acelulares durante los años noventa restableció la confianza pública, aunque no resolvió completamente la cuestión de la duración de la inmunidad. Hacia principios del siglo XXI se observó un aumento sostenido de casos, especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes. En 2024, Estados Unidos notificó más de 35.000 casos, incluidos fallecimientos en lactantes, en un patrón que se repite en distintos países de ingresos medios y altos.
En el ámbito global, la pandemia de COVID-19 generó una disminución temporal en la circulación de la enfermedad debido a las medidas de distanciamiento. Sin embargo, al levantarse estas restricciones, la coqueluche resurgió con más fuerza de lo esperado, reflejando brechas inmunitarias acumuladas y la continua circulación subclínica. Las desigualdades en cobertura, la variabilidad en los sistemas de vigilancia y la subnotificación contribuyen a un escenario epidemiológico dinámico.
Presentación clínica y diagnóstico |
En adultos y niños mayores, la enfermedad suele iniciar con una fase catarral inespecífica, marcada por tos y rinorrea, seguida de la clásica fase paroxística con episodios de tos repetida, el “gallo” inspiratorio y vómitos postusivos. La convalecencia puede prolongarse durante semanas o meses. En adolescentes y adultos es frecuente la ausencia del “gallo”, lo que favorece cuadros atípicos difíciles de reconocer y contribuye a la transmisión silenciosa.
Los lactantes, en cambio, presentan un perfil más grave y engañoso. La tos característica puede estar ausente, predominando la apnea, la cianosis y el deterioro brusco. La presencia de una hiperleucocitosis extrema (>100.000) es un marcador de mal pronóstico y debe encender todas las alarmas clínicas. Este grupo etario concentra la mayor morbimortalidad y representa el principal objetivo de las estrategias preventivas contemporáneas.
Para el diagnóstico, la PCR es el método más sensible durante las primeras semanas. La cultura, aunque específica, tiene menor sensibilidad y un procesamiento más lento. La serología IgG anti-toxina pertussis resulta útil en fases tardías, especialmente en adultos con cuadros prolongados. La variabilidad entre ensayos comerciales obliga a interpretar los resultados con cautela.
Complicaciones y manejo clínico |
En niños mayores y adultos, las complicaciones suelen ser leves, como vómitos o fracturas costales secundarias a la intensidad del esfuerzo tusígeno. Ocasionalmente se observan otitis media, neumonía o síncope. A pesar de su aparente benignidad, la enfermedad genera impacto funcional y ausentismo considerable, con efectos sociales relevantes.
En lactantes, la situación es distinta. La apnea aparece en dos tercios de los casos y la hipertensión pulmonar asociada a hiperleucocitosis puede progresar a falla multiorgánica y muerte. La letalidad supera el 1% y afecta casi exclusivamente a menores de tres meses, antes de completar la primovacunación.
El tratamiento antibiótico debe iniciarse tan pronto como sea posible. La azitromicina es la primera elección en todas las edades. En lactantes graves pueden requerirse medidas como exsanguinotransfusión o ECMO, aunque los resultados son variables. Los corticoides y el óxido nítrico no muestran beneficio clínico y pueden asociarse a riesgos adicionales.
Prevención y vacunación |
El esquema DTaP infantil ofrece una protección inicial adecuada, aunque de duración limitada. Las reacciones adversas suelen ser leves y las contraindicaciones reales son excepcionales. Sin embargo, persisten brechas en la cobertura debido a la desinformación, la desconfianza y las exenciones no médicas.
La vacunación materna con Tdap en cada embarazo es la intervención más efectiva para reducir hospitalizaciones y muertes en lactantes, logrando descensos superiores al 90%. La transferencia transplacentaria de anticuerpos es óptima en el tercer trimestre y protege al recién nacido hasta el inicio de su propia vacunación.
Nuevas plataformas vacunales —vacunas atenuadas intranasales, toxinas genéticamente inactivadas, antígenos externos y enfoques basados en ARNm— buscan mejorar la duración de la inmunidad, inducir respuestas mucosales amplias y reducir la transmisión comunitaria.
Conclusiones |
La coqueluche persiste como un desafío sanitario relevante y dinámico. En adolescentes y adultos se manifiesta como una enfermedad prolongada y molesta; en lactantes, como un cuadro potencialmente fatal. El diagnóstico temprano, el tratamiento adecuado y la implementación de medidas de control son esenciales, pero la vacunación sigue siendo la herramienta más poderosa.
La inmunización materna, junto con una adecuada cobertura infantil y estrategias de comunicación basadas en evidencia, fortalece la protección colectiva y reduce las brechas que permiten el resurgimiento de esta infección. Aunque antigua, la coqueluche continúa encontrando oportunidades para reemerger, recordándonos que la vigilancia epidemiológica y la prevención sostenida son fundamentales para controlar su impacto.
| Comentario experto a cargo de la Dra. Gisela Perdomo: |
La coqueluche persiste como un desafío importante en pediatría, especialmente en lactantes, donde la morbimortalidad es mayor. La vacunación continúa siendo la estrategia más eficaz para prevenirla y en nuestro país contamos con un calendario de inmunizaciones muy completo que garantiza su accesibilidad. Es esencial aumentar la cobertura vacunal y reforzar la confianza pública para evitar brotes y proteger a las personas más vulnerables.