Controle da pressão arterial no manejo da insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa e crescente que afeta milhões de pessoas no mundo, sendo a hipertensão arterial um dos seus principais fatores de risco, especialmente nos casos de IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Evidências mostraram que a maioria dos pacientes com IC possui histórico de hipertensão, que aumenta significativamente o risco da doença e está associada a maiores taxas de hospitalização e mortalidade.

Nesse contexto, o controle adequado da pressão arterial é fundamental tanto para a prevenção quanto para o manejo da insuficiência cardíaca. Embora importantes avanços terapêuticos tenham ocorrido nos últimos anos, ainda persistem incertezas quanto às metas pressóricas ideais em diferentes perfis de pacientes.

Diante disso, Gallo e Savoia (2024) revisaram o papel da hipertensão no desenvolvimento dos diferentes fenótipos de insuficiência cardíaca, as evidências sobre os benefícios do controle pressórico na prevenção de eventos cardiovasculares e os efeitos de terapias farmacológicas atuais e emergentes, além de discutirem as recomendações mais recentes para o manejo da pressão arterial nesses pacientes.

A hipertensão arterial contribui diretamente para o desenvolvimento da IC por meio de múltiplos mecanismos fisiopatológicos, incluindo hipertrofia ventricular, fibrose miocárdica, estresse oxidativo, disfunção vascular e ativação neuro-hormonal. Inicialmente, a sobrecarga pressórica leva à hipertrofia ventricular esquerda e à disfunção diastólica, alterações frequentemente associadas à ICFEp. Com a persistência da hipertensão e a presença de comorbidades, como obesidade, diabetes e doença renal crônica, ocorre progressão do remodelamento cardíaco, podendo surgir dilatação ventricular, comprometimento da função sistólica e transição para outros fenótipos de insuficiência cardíaca.

O controle adequado da pressão arterial constitui uma das medidas mais eficazes para prevenir IC, com evidências mostrando redução aproximada de 28% no risco para cada diminuição de 10 mmHg da pressão arterial sistólica (PAS). As diretrizes recomendam priorizar o alcance das metas pressóricas em vez da escolha de uma classe específica de anti-hipertensivos para prevenir a IC, embora diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) tenham apresentados os melhores resultados na prevenção da IC. O tratamento deve ser associado a mudanças no estilo de vida, incluindo redução de peso, restrição de sódio, atividade física regular e adoção da  dietary approaches to stop hypertension (DASH).

A maioria dos pacientes hipertensos deve iniciar o tratamento com terapia combinada de dois fármacos, preferencialmente associando um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) a um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ou a um diurético tiazídico/tiazídico-like. Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) ou doença isquêmica, os betabloqueadores podem ser introduzidos desde o início ou em qualquer etapa do tratamento. Quando o controle pressórico não é alcançado com a terapia inicial, recomenda-se a progressão para combinações de três fármacos, com preferência por formulações em comprimido único, visando melhorar a adesão terapêutica.

Estudos clínicos sugeriram que metas pressóricas mais intensivas oferecem maior proteção contra o desenvolvimento de IC, sustentando a recomendação atual de manter a pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg na maioria dos pacientes de alto risco cardiovascular, desde que o tratamento seja bem tolerado. Entretanto, valores inferiores a 120/70 mmHg devem ser evitados, especialmente em grupos mais vulneráveis. Em idosos, a meta inicial recomendada é <140/80 mmHg, podendo-se considerar <130/80 mmHg quando adequadamente tolerada. Em pacientes frágeis, os alvos terapêuticos devem ser individualizados, com início em doses menores e titulação mais gradual.

Nas diferentes formas de IC, as metas pressóricas permanecem semelhantes às adotadas na prevenção cardiovascular geral. No entanto, estudos observacionais sugeriram uma relação em forma de “J” entre pressão arterial sistólica e mortalidade, especialmente na ICFEr, indicando que níveis muito baixos podem refletir doença mais avançada e pior prognóstico. Em casos de hipotensão assintomática, recomenda-se manter as terapias modificadoras da doença; já na presença de hipotensão sintomática ou persistente (PAS <90 mmHg), deve-se reavaliar anti-hipertensivos sem benefício prognóstico comprovado e a necessidade de diuréticos na ausência de congestão.

Na ICFEr, recomenda-se a utilização de IECA (ou BRA em caso de intolerância), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2). Os inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI; sacubitril/valsartana) podem substituir IECA/BRA em pacientes selecionados, apresentando efeito anti-hipertensivo superior devido ao aumento da atividade dos peptídeos natriuréticos, com consequente promoção de diurese, natriurese e vasodilatação. Caso o controle pressórico permaneça inadequado após a otimização dessas terapias, um bloqueador do canal de cálcio diidropiridínico pode ser acrescentado.

Na ICFEp, recomenda-se o uso das principais classes de anti-hipertensivos, incluindo IECA ou BRA, betabloqueadores, BCC e diuréticos tiazídicos ou tiazídico-like. Os iSGLT2 são recomendados independentemente da presença de diabetes e representam atualmente a classe com evidências mais robustas para redução de hospitalizações por IC, promovendo redução discreta da pressão arterial e efeitos cardiorrenais favoráveis. Além disso, ARNI e ARM podem ser considerados em pacientes selecionados, especialmente naqueles com fração de ejeção situada na faixa inferior do espectro preservado.

Entre as terapias emergentes, a finerenona, antagonista seletivo não esteroidal dos receptores mineralocorticoides, demonstrou benefícios cardiovasculares e renais relevantes, reduzindo hospitalizações por IC e eventos cardiovasculares, particularmente em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica. Os antagonistas dos receptores da endotelina-1 (ET-1) apresentaram resultados promissores na redução da pressão arterial, sobretudo na hipertensão resistente, porém seu uso na IC permanece limitado por resultados inconsistentes, maior risco de retenção hídrica e aumento de hospitalizações. Os antagonistas dos receptores de vasopressina mostraram benefício no controle da congestão e da hiponatremia, sem impacto significativo sobre desfechos cardiovasculares.

Entre as abordagens mais inovadoras destacam-se os RNAs de interferência pequena (siRNA), representados pelo zilebesiran, que reduz a síntese hepática de angiotensinogênio e promove bloqueio prolongado do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em reduções sustentadas da pressão arterial após aplicações semestrais. Resultados promissores também foram observados com o baxdrostat, um inibidor seletivo da aldosterona sintetase eficaz na redução da pressão arterial em pacientes com hipertensão resistente. Embora essas estratégias ampliem as perspectivas terapêuticas, estudos adicionais são necessários para confirmar seus benefícios clínicos de longo prazo e definir seu papel na prática clínica.

A hipertensão arterial desempenha papel central na fisiopatologia da IC e seu controle continua sendo uma das estratégias mais importantes para prevenção e redução da progressão da doença. Embora persistam dúvidas sobre os alvos pressóricos ideais em determinados grupos de pacientes, avanços recentes, particularmente com os iSGLT2 e a finerenona, reforçaram a importância de uma abordagem integrada entre controle pressórico e terapias modificadoras de prognóstico. Ao mesmo tempo, novas classes farmacológicas em desenvolvimento podem ampliar o arsenal terapêutico disponível nos próximos anos, consolidando uma abordagem cada vez mais personalizada para os pacientes com IC.