Contratiempos medicolegales en cáncer colorrectal

Los pagos por juicios de mala práctica por cáncer colorrectal han promediado $ 286,000, según ha sido reportado. La causa más frecuente de litigio, el diagnóstico omitido o demorado, es responsable por el 47% de los casos [2].

Un análisis de estos reclamos mostró que una demora de seis meses en el diagnóstico es generalmente indefendible [3]. En 151 reclamos, el promedio de demora en el diagnóstico fue de 10 meses. Las demoras fueron atribuidas al fracaso en realizar un examen, responder a los síntomas presentes o a una incorrecta lectura de las radiografías baritadas [4].

Caso 1

Un hombre de 70 años, de raza negra, reportó antecedentes de dolor rectal, constipación y sangrado, de siete meses de duración. En cuatro ocasiones diferentes había sido enviado al hospital y diagnosticado como hemorroides.

Como los síntomas continuaron, el paciente obtuvo una segunda opinión. El examen físico reveló una gran masa rectal extendiéndose hasta al margen anal. La tomografía computada mostró una gran masa llenando la pelvis y la biopsia reveló un adenocarcinoma pobremente diferenciado.

El paciente recibió quimioterapia neoadyuvante seguida por una resección abdomino-perineal. El paciente descartó un juicio, pero envió una carta al sector de Manejo de Riesgos del primer hospital, preguntando porqué fue tratado por hemorroides y porqué el diagnóstico fue demorado.

Caso 2

Un hombre de 75 años de edad, de raza blanca, había tenido una cirugía menor por ganglios en la ingle derecha. La biopsia reveló un carcinoma de células escamosas. La panendoscopía del sistema aero-digestivo superior y la proctoscopía descubrieron un carcinoma de células escamosas del canal anal.

La historia clínica mostró que el paciente había visto a un médico veintiún veces en los últimos cinco años pero nunca se había investigado la posibilidad de un cáncer colorrectal. El paciente tenía tres exámenes rectales pero solamente una prueba de sangre oculta en materia fecal. El último examen rectal había sido realizado tres años antes de hacerse el diagnóstico y reveló una pequeña masa a 2-3 centímetros del margen anal. Aunque el paciente posteriormente vio a su médico 13 veces, nunca se le efectuó el seguimiento de esa patología.

La quimio-radioterapia tuvo una respuesta completa. Al igual que el primer caso, el paciente decidió no llevar a cabo un juicio, pero quiso conocer porqué se había demorado el diagnóstico.

Comentarios del editor

Ninguno de los médicos cumplieron el estándar de cuidado, el primero equivocó el diagnóstico, el segundo omitió el diagnóstico. En consecuencia, sus actos son indefendibles.

Investigación del cáncer colorrectal

La cirugía puede curar la mayoría de los cánceres colorrectales, especialmente cuando son detectados como un pólipo (lesión precursora) o en una etapa temprana. La prueba de sangre oculta en materia fecal puede ayudar para detectar etapas tempranas del cáncer colorrectal [5]. Los programas de investigación colonoscópica han mostrado que la polipectomía puede reducir dramáticamente los cánceres colorrectales en la población investigada [6].

El 90% de todos los cánceres colorrectales se ven en personas de 50 o más años de edad [7]. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que este grupo tenga anualmente una determinación de sangre oculta y una sigmoideoscopía flexible cada 3-5 años, un colon por enema con doble contraste cada 5-10 años, o colonoscopía cada 10 años [1]. Las normativas más recientes han recomendado una colonoscopía inicial con repetición cada cinco años.

Los pacientes con riesgo más alto tienen enfermedad inflamatoria intestinal, o antecedentes de pólipos o cáncer colorrectal y síntomas colorrectales hereditarios [7]. Ellos deberían ser investigados más tempranamente y de una manera más frecuente.

El cumplimiento de las normativas es pobre. Solamente el 30%-40% de aquellos con riesgo de cáncer colorrectal en los EE.UU. ha sido investigado [8]. Solamente el 30% de la población estudiada de 50 o más años había tenido una investigación de sangre oculta en los últimos dos años y solamente el 20% habían tenido una endoscopía en los últimos 2-3 años [9]. En la mayoría de los casos, el examen rectal fue "diferido". En nuestra experiencia, los exámenes físicos preoperatorios rara vez documentan un examen rectal o una investigación de sangre oculta en materia fecal.

Medicina preventiva

La colonoscopía es el gold standard en la investigación del cáncer colorrectal, pero no tiene el 100% de sensibilidad ni el 100% de especificidad [10]. El procedimiento conlleva riesgos, que deberían ser discutidos con el paciente de antemano. Un importante estudio de la Clínica Mayo mostró un 0.19% de incidencia de perforación colónica y un 0.019% de riesgo de muerte después de la colonoscopía [11].

Se debe obtener un consentimiento informado para la investigación y efectuar y documentar un examen rectal y la investigación de sangre oculta para completar el examen físico. Si el paciente lo rechaza, esta documentación ayudará a la defensa contra el reclamo por el "fracaso de la investigación". Se debe enfatizar que ninguna investigación puede detectar todos los cánceres o pólipos, pero que cualquier investigación es mejor que nada.
La investigación del cáncer colorrectal permanece como una parte importante de la cirugía general. El consejo adecuado al paciente y la documentación antes, durante y después del procedimiento protegen al cirujano y al paciente. El cáncer colorrectal no debería ser mal diagnosticado ni debería constituir un diagnóstico omitido.

Ocho pasos para manejar el riesgo en la investigación colorrectal [12]

1. Investigar a los pacientes por cáncer colorrectal usando normas autorizadas y bien establecidas.

2. Realizar una historia clínica completa incluyendo factores de riesgo hereditario y personal para cáncer colorrectal.

3. Recomendar a los pacientes que contacten a sus parientes con alto riesgo de cáncer colorrectal.

4. Realizar un examen físico cuidadoso que incluya un examen rectal e investigación de sangre oculta en materia fecal.

5. Realizar un consentimiento informado que incluya riesgos, beneficios, opciones y complicaciones, antes de cualquier procedimiento.

6. Si el intestino no está preparado adecuadamente, documentarlo y repetir el estudio.

7. Documentar la intubación del intestino delgado y/o cecal con hitos o marcas (por ejemplo, orificio apendicular, confluencia de las tenias) y utilizar técnicas cuidadosas.

8. Recomendar y documentar el seguimiento mediante normas establecidas e implementar un sistema recordatorio.