Introducción |
Los síndromes post infecciosos caracterizados por fatiga y debilidad se reconocen desde hace mucho tiempo. En 2003 se presentó una constelación de dolor musculoesquelético difuso, cansancio, depresión y trastornos del sueño, que parecía superponerse con la fibromialgia y la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), tras la infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave.
En 2020 se relacionaron manifestaciones similares con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), con fatiga, intolerancia al esfuerzo, disnea, pérdida de memoria, dolor generalizado y ortostasis. Este conjunto de síntomas persistentes, comúnmente conocido como COVID prolongada, síndrome post-COVID o condición post-COVID (CPC), es común.
Los riesgos de desarrollar CPC incluyen ser mujer e infección aguda grave por COVID. Además, los pacientes con CPC pueden presentar un metabolismo de la glucosa único en la tomografía por emisión de positrones cerebral, incluso en ausencia de trastornos estructurales. Esto indica una causa neuroinflamatoria de la CPC en el sistema nervioso central, que incluye disfunción límbica y talámica que conduce a hipervigilancia, sensibilidad sensorial y desregulación del lóbulo frontal/prefrontal con deterioro cognitivo y sueño no reparador; e hiperactividad simpática que conduce a aumento del tono simpático y disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Definición y criterios de diágnostico post-Covid |
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2, que es otra denominación para la CPC, abarcan a todos los pacientes con síntomas persistentes más allá de los 28 días.
Según el Servicio Nacional de Salud y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, la COVID-19 en curso dura entre 4 y 12 semanas después del inicio de los síntomas, y la CPC se presenta más de 12 semanas después del inicio de los síntomas.
Estos criterios diagnósticos incluyen casos limitados a un sistema, como la tos posviral y la anosmia posviral, y casos con manifestaciones más complejas de COVID-19.
Historia y examen médico |
Distinguir la CPC de otras afecciones puede ser difícil, ya que los pacientes con CPC suelen referir síntomas sistémicos numerosos y vagos. La historia clínica premórbida de COVID debe incluir el nivel funcional preexistente, así como la tolerancia ocupacional y la actividad física. La evolución aguda de la COVID-19 enfatiza la ubicación, la duración y la gravedad de los síntomas, lo que puede revelar lesiones orgánicas secundarias a la infección por COVID, como edema pulmonar o miocardiopatía.
El síntoma persistente post-COVID se centra en la mayor preocupación del paciente, teniendo en cuenta que los pacientes pueden clasificarse en dos categorías amplias y potencialmente superpuestas: CPC con predominio de fatiga y CPC con predominio de dolor. En pacientes con intolerancia ortostática, el informe de palpitaciones podría distinguir a los pacientes con tono hiperadrenérgico de aquellos con hipovolemia o insuficiencia suprarrenal.
Una exploración física completa debe descartar diagnósticos alternativos, como anemia, endocrinopatías, trastornos inflamatorios del tejido conectivo, apnea obstructiva del sueño, neuropatías y enfermedades malignas. Los examinadores deben evaluar la hipotensión ortostática. El mareo persistente con una disminución de la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg se considera anormal. Además, el mareo persistente con un aumento de la frecuencia cardíaca de más de 30 latidos/min al ponerse de pie o una frecuencia cardíaca de más de 120 latidos/min se considera anormal.
Diagnóstico diferencial y pruebas |
La evaluación de pacientes con CPC a menudo implica pruebas más allá de lo habitual, dado el escaso conocimiento sobre la CPC, el deseo de descartar causas más conocidas de los síntomas y las posibles implicaciones para un diagnóstico fiable de CPC a largo plazo.
Las pruebas de laboratorio rutinarias, como el perfil metabólico completo, el hemograma completo, el nivel de dímero D, las pruebas de función tiroidea, la velocidad de sedimentación globular y la concentración de proteína C reactiva, generalmente no revelan daño orgánico debido a la COVID-19, a pesar de la persistencia de síntomas que limitan la función. Si bien el daño orgánico es poco común en la CPC, algunos ejemplos incluyen secuelas de la infección por COVID, como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, embolia pulmonar, miocarditis, miocardiopatía, artritis inflamatoria y daño hepático o renal agudo.
En general, un panel metabólico completo para descartar anomalías electrolíticas y un hemograma completo y velocidad de sedimentación para descartar anomalías inflamatorias son razonables en todos los pacientes que presentan síntomas persistentes post-COVID. Considerando las complicaciones tromboembólicas de la COVID-19, la prueba del dímero D puede ser útil, ya que los valores inferiores a 0,5 mg/L tienen un buen valor predictivo negativo.
En pacientes con fatiga significativa, se descartaría la insuficiencia suprarrenal mediante pruebas de estimulación con cosintropina, el hipotiroidismo mediante estudios de la función tiroidea, la apnea obstructiva del sueño mediante oximetría nocturna o polisomnografía, y las deficiencias de micronutrientes mediante la determinación de los niveles de vitamina D y, posiblemente, vitamina B12.
En pacientes con CPC con predominio de dolor, se debe evaluar la miopatía significativa mediante determinaciones de creatinquinasa y aldolasa, y la artropatía inflamatoria mediante anticuerpos antinucleares, anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos y factor reumatoide cuando exista una sospecha pretest adecuada de trastornos autoinmunes del tejido conectivo. Para síntomas neuropáticos como parestesias, alodinia y disestesias, se podría considerar la electromiografía.
En pacientes con intolerancia ortostática o CPC con predominio de fatiga, se puede realizar electrocardiografía, ecocardiografía transtorácica y monitorización Holter con registro diario de síntomas; en los pacientes adecuados, se realiza una prueba de mesa basculante para evaluar el síndrome de taquicardia ortostática postural post-COVID (STOP).
Asesoramiento / Educación del paciente |
Se debe tranquilizar a los pacientes que los síntomas persistentes son comunes después de una infección aguda por COVID-19 y que los síntomas significativos que limitan la función suelen presentarse en ausencia de evidencia objetiva de daño tisular periférico directo.
El tratamiento del síndrome post-COVID es principalmente de soporte e incluye rehabilitación neurológica, aunque las terapias farmacológicas pueden proporcionar un alivio significativo de los síntomas. Estas estrategias enfatizan la moderación, la rehabilitación a su propio ritmo y los tratamientos que reducen la hiperactividad simpática, como la biorretroalimentación, la atención plena y la optimización del sueño.
Tratamiento |
Actualmente, no existe un tratamiento definitivo para el síndrome post-COVID. Las recomendaciones que se presentan aquí se basan en la opinión de expertos y probablemente evolucionarán a medida que surja más evidencia. Los tratamientos principales para la CPC son el manejo de los síntomas, la rehabilitación, la tranquilidad y el apoyo, y las terapias para reducir la hiperactividad simpática.
En pacientes con parestesias o cefalea, a menudo se prescriben neuromoduladores, como duloxetina, amitriptilina, nortriptilina, gabapentina, trazodona y pregabalina, con el beneficio adicional de mejorar el sueño. Asimismo, los neuromoduladores pueden reducir las mialgias y la hipersensibilidad visceral, que parecen ser comunes en la CPC. Finalmente, la intolerancia ortostática se presenta en la CPC y debe tratarse según la clasificación etiológica estándar del STOP.
Se deben evitar los analgésicos opioides y las benzodiazepinas.
En pacientes con disfunción cognitiva, se desaconseja el uso de medicamentos estimulantes, dada la falta de evidencia, el riesgo de abuso y la propensión a un aumento de la actividad simpática y al malestar posesfuerzo, que es la fatiga que dura más de 24 horas después del esfuerzo. Quizás el síntoma más común en pacientes con CPC sea la fatiga asociada con malestar posesfuerzo.
La fatiga es difícil de tratar, ya que se han propuesto múltiples causas, como bajo estado de ánimo, inflamación, desregulación energética, sensibilidades sensoriales, hiperactividad simpática y alteración del consumo y suministro de oxígeno. Existen pocas terapias reconocidas para la fatiga posviral, pero se han prescrito dosis bajas de naltrexona y aripiprazol con cierto éxito.
Los tratamientos no farmacológicos, especialmente aquellos que reducen la hiperactividad simpática, pueden ser útiles. Estas terapias incluyen la conservación de energía, el movimiento y la actividad suaves, la meditación y la biorretroalimentación. Las opciones de tratamiento no farmacológico también pueden estar condicionadas por los síntomas, como el consumo adecuado de sal y líquidos, el uso de prendas compresivas para la intolerancia ortostática y ejercicios de respiración para pacientes con disnea persistente post-COVID.
Los pacientes con disfunción cognitiva pueden beneficiarse de la rehabilitación cognitiva, con la salvedad de que un aumento de la carga cognitiva puede inducir malestar posesfuerzo. El manejo de los trastornos del estado de ánimo también es útil. Finalmente, a pesar de la evidencia insuficiente que respalda esta recomendación, se han propuesto dietas y suplementos antiinflamatorios, como los ácidos grasos omega-3.
Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa