Conclusiones del Ateneo de Gastroenterología del Hospital Dr. C. Bonorino Udaondo

ETIOLOGIAS INFRECUENTES DE PANCREATITIS CRONICA

Carlos E. Morán
Patricia Geldern

La más reciente clasificación de pancreatitis crónica (sistema TIGAR-O) categoriza los principales factores de riesgo asociados con pancreatitis crónica en seis estamentos.

-Tóxico-metabólicas
-Idiopáticas
-Genéticas
-Autoinmunes
-Pancreatitis aguda grave y recurrente
-Obstructiva.

La Pancreatitis Crónica Autoinmune parece ser un proceso de características propias tanto desde el punto de vista morfológico e histológico como desde el aspecto clínico.

Varios términos han sido usados en la literatura para designar este tipo especial de pancreatitis:

-- Pancreatitis Crónica Primaria.
-- Pancreatitis Crónica no alcohólica con destrucción  de los ductos.
-- Pancreatitis Esclerosante tipo linfoplasmocitaria.
-- Pancreatitis Granulomatosa.
-- Pancreato-Colangitis Esclerosante.
-- Pancreatitis Autoinmune.

Aunque la posibilidad de un mecanismo autoinmune en pancreatitis crónica ha sido sospechada desde hace mucho tiempo, esta hipótesis nunca ha sido probada. Sin embargo hay elementos que la avalan.

1)  Presencia de auto-anticuerpos: anticuerpos contra la Anhidrasa Carbónica II (ACII) han sido reportados en pacientes portadores  de pancreatitis crónica. La ACII es una metaloenzima del zinc que cataliza el pasaje de dióxido de carbono a bicarbonato e hidrógeno y está característicamente presente en el epitelio ductal pancreático. La presencia de anticuerpos contra esta isoenzima  provee evidencias de una probable reacción inmune contra un antígeno "Blanco" pancreático. Otros auto-anticuerpos  no específicos tales como Anti-núcleo o Anti-músculo liso también han sido encontrados en pacientes con pancreatitis crónica.

2)  Asociación con otras enfermedades  autoinmunes: la asociación entre pancreatitis  crónica y síndrome de Sjögren u otras enfermedades  hepáticas (Cirrosis Biliar Primaria-Colangitis Esclerosante Primaria) o intestinales (Colitis Ulcerosa-Crohn) de probable origen autoinmune ha sido ampliamente reportado en la literatura.

3) Hallazgos anatomo-patológicos: en pacientes con pancreatitis crónica de probable origen autoinmune es posible observar un patrón histológico característico, importante infiltrado celular localizado principalmente alrededor de los ductos. Este infiltrado compuesto fundamentalmente por linfocitos T produce disrupción de los ductos y ocasionalmente obstrucción de los mismos.

4) Expresión de antígenos de histocompatibilidad tipo II: durante el desarrollo de auto-inmunidad órgano específica los eventos iniciales involucran una expresión aberrante de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad por células que normalmente no expresan estos determinantes. Una incrementada producción de estos antígenos ha sido demostrada en las células epiteliales de los ductos pancreáticos en pacientes portadores de pancreatitis crónica.

5) Respuesta de la terapéutica  con esteroides: recientes trabajos han observado notables  respuestas tanto en los parámetros clínicos como bioquímicos o morfológico con el uso de esteroides. Sin embargo no es claro cuál  es la evolución a largo plazo en estos pacientes.

En conclusión, algunas formas de pancreatitis crónica cumplen con la mayoría de los criterios que han sido postulados como indicadores de enfermedad autoinmune.

Autores japoneses proponen los siguientes criterios diagnósticos:

1- Niveles elevados de gammaglobulinas séricas o inmunoglobulina G.
2- Presencia de autoanticuerpos..
3- Agrandamiento difuso del páncreas.
4- Estrechamiento difuso irregular del wirsung en la CPRE.
5- Cambios fibróticos con infiltrado linfocitario en la biopsia.
6- Ausencia o escasos síntomas, usualmente sin ataques agudos de pancreatitis.
7- Dilatación de la vía biliar secundaria a compresión por el páncreas y frecuentemente colestasis e hiperbilirrubinemia.
8- Ausencia de calcificaciones pancreáticas.
9- Ausencia de seudoquistes.
10- Asociación ocasional con otras enfermedades autoinmunes.
11- Terapia esteroidea efectiva.

Desde el punto de vista médico, el gran desafío es el diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas.

En este sentido los datos clínicos, morfológicos o histológicos son de suma utilidad para identificar este subgrupo especial de pancreatitis crónica.