Compreendendo a atualização dos critérios de McDonald para diagnosticar EM

Diagnosticar a esclerose múltipla (EM) pode ser um desafio, pois não existe um único teste que possa confirmá-la. Os neurologistas dependem de uma combinação de histórico clínico, exames neurológicos, ressonâncias magnéticas (RMs) e testes específicos no líquido cefalorraquidiano (LCR). Ao longo do tempo, os critérios de diagnóstico evoluíram para garantir que os pacientes sejam identificados o mais cedo possível, sem confundir a EM com outras condições semelhantes.

A última grande atualização dos critérios de diagnóstico havia sido em 2017, o que permitiu que os exames de LCR substituíssem alguns requisitos de RM, encurtando o tempo de diagnóstico. Em 2024, revisões se basearam nesse progresso, adicionando novas ferramentas poderosas e simplificando os critérios para diferentes grupos de pacientes. Para populações diversas e carentes, que muitas vezes enfrentam atrasos devido ao acesso limitado a especialistas, exames de imagem ou biomarcadores, essas atualizações têm um potencial particular para reduzir as disparidades.

O nervo óptico foi introduzido como quinto sítio topográfico para lesões de EM nos Critérios de McDonald Revisados de 2024. A evidência de uma lesão sintomática ou assintomática neste pode ser determinada por meio de testes paraclínicos com ressonância magnética orbital (RM), tomografia de coerência óptica (OCT) e/ou potenciais evocados visuais (PEV). Achados de RM orbital de lesão do nervo óptico, por meio de realce por gadolínio e/ou hiperintensidade em T2, foram incluídos da mesma forma que outros sítios topográficos. Entretanto, para os profissionais de saúde fazerem um diagnóstico preciso, esses achados devem ser interpretados no contexto clínico correto, como durante um episódio agudo de neurite óptica com achados clássicos (dor ocular, defeito pupilar aferente relativo e discromatopsia).

Houve uma diminuição na dependência da “disseminação no tempo” (DIT). Nos Critérios de McDonald Revisados de 2024, os profissionais de saúde não necessitam esperar por provas de que as lesões de EM ocorreram em momentos diferentes. Em vez disso, se houver evidências adicionais fortes no LCR ou RM avançada, um diagnóstico pode ser feito, permitindo que o tratamento comece mais cedo.

Dentre os biomarcadores do LCR, o índice de cadeia leve kappa livre foi adicionado aos novos critérios de McDonald como um marcador que cumpre a disseminação no tempo. Isso marca a adição de um segundo biomarcador do LCR, além das bandas oligoclonais. Esse teste é mais rápido, mais fácil de ser executado e está disponível em mais laboratórios ao redor do mundo.

Novos marcadores da RM foram adicionados para melhorar a precisão: o sinal da veia central (SVC) e as lesões com halo [JV1] [WL2] paramagnético (LHP). O primeiro, uma linha ou ponto localizado centralmente dentro de uma lesão em sequências de susceptibilidade, reflete o mecanismo patológico da EM (inflamação perivenular e desmielinização). A sensibilidade e especificidade do SVC para EM são maiores que 90%. Em relação ao segundo, lesões de RM podem revelar lesões de EM crônicas e latentes, cercadas por células imunológicas carregadas de ferro. As LHPs são raras em outras condições, tornando-as um marcador altamente específico.

Os novos critérios de McDonald incluíram a Síndrome Radiologicamente Isolada (SRI). Esta é a descoberta incidental de lesões na substância branca do cérebro ou medula espinhal que são sugestivas de EM, mas sem sintomas neurológicos prévios ou um diagnóstico alternativo conhecido. Como cerda de metade dos pacientes desenvolve sintomas de EM em dez anos, a SRI pode diagnosticar a esclerose múltipla em certos casos, especialmente se apoiada por achados no LCR ou marcadores de RM, como o SVC. Sendo assim, os profissionais podem diagnosticar a EM e iniciar o tratamento mais cedo, potencialmente melhorando os resultados a longo prazo.

Pela primeira vez, os critérios de McDonald unificaram os critérios diagnósticos para todas as idades, desde crianças até idosos, e em ambas formas de EM remitente-recorrente e progressiva. Em crianças, a doença por anticorpos glicoproteína oligodendrócito mielina (MOGAD) ainda deve ser cuidadosamente descartada. Para pacientes com mais de 50 anos, o LCR ou marcadores avançados de RM foram fortemente recomendados para reduzir o diagnóstico incorreto. Além disso, a nova estrutura trata a EM como um continuum, quer comece com surtos ou com progressão gradual.  

Essas modificações foram importantes com objetivo de:

• Acelerar o diagnóstico, pois não é mais necessário esperar meses ou anos por novos ataques ou repetições de exames.
• Reduzir o diagnóstico incorreto com a ajuda de novas ferramentas como CVS, PRLs e o índice de cadeia leve kappa livre.
• Refletir a diversidade do mundo real por abranger todas as idades, etnias e regiões do mundo.
•   Reconhecer todo espectro da EM, desde os sinais silenciosos até a doença progressiva.

Figura 1: Aspecto típico de lesões de esclerose múltipla na ressonância magnética. Localizações anatômicas características de lesões de esclerose múltipla identificadas em imagens ponderadas em T2, incluindo (A) lesão periventricular, (B) cortical ou justacortical, (C) lesão do nervo óptico, (D) infratentorial e (E) lesão da medula espinhal (setas). Novas características de RM identificadas em imagens baseadas em suscetibilidade, incluindo (F) lesão da borda paramagnética e (G) sinal da veia central (setas). Imagem retirada de Montalban et al., (2025).

·        Embora as revisões aproximem os profissionais do objetivo de tornar o diagnostico de EM mais fácil e rápido, a ampliação dos critérios não está isenta de desafios. Uma preocupação primária é o sobrediagnóstico. O aumento da sensibilidade dos critérios significa que mais pessoas podem ser diagnosticadas com EM. Por isso, os profissionais de saúde devem estar vigilantes na aplicação precisa dos critérios e considerar o quadro clínico completo antes de fazer um diagnóstico.

Em conclusão, os Critérios de McDonald de 2024 representam um dos maiores avanços no diagnóstico de EM em anos. Para pacientes e famílias, isso significa menos incerteza e acesso mais rápido a tratamentos que podem mudar o curso da doença. Para os médicos, oferece ferramentas mais precisas e uma abordagem unificada. E para a comunidade, reflete o progresso contínuo da ciência.