Complicações cardiovasculares da COVID-19 associadas à gravidez

À medida que a doença coronavírus 2019 (COVID-19) atingiu proporções pandêmicas, a atenção voltou-se para as complicações cardiovasculares. Essas incluem complicações trombóticas micro e macrovasculares, como tromboembolismo arterial e venoso, lesão miocárdica ou inflamação resultando em lesão miocárdica e infarto do miocárdio (IM), insuficiência cardíaca e arritmias.

Dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) sugeriram um aumento do risco de desfechos adversos em mulheres grávidas em comparação com as não grávidas em idade reprodutiva, incluindo a necessidade de internação em unidades de terapia intensiva (UTI), ventilação mecânica e uso de suporte hemodinâmico por oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Séries de casos de infecção pela COVID-19 associada à gravidez relataram IM, disfunção ventricular, arritmias, complicações trombóticas e um aumento do risco de pré-eclâmpsia. Mulheres grávidas também relatam sintomas de "longa duração". O potencial para complicações cardiovasculares pode continuar a ser alto durante a gravidez, uma vez que a prevalência de mulheres vacinadas tem permanecido atrás de outros grupos populacionais.

Uma revisão sistemática global sobre infecções pela COVID-19 incluiu mais de 60.000 mulheres grávidas de 192 estudos. A prevalência reportada de infecções associadas à gravidez variou de 7% com amostragem universal a 28% em mulheres sintomáticas. Essas gestantes apresentaram menor probabilidade de ter febre e mialgias. No entanto, foram associadas a infecções severas em 10%, internação em UTI em 4%, ventilação mecânica em 3% e uso de ECMO em 0,2%. Fatores de risco para infecção severa incluíram aumento da idade materna, alto índice de massa corporal e comorbidades pré-existentes, como hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e diabetes. Ademais, apresentaram maior risco de parto prematuro e natimorto. Nenhuma diferença foi observada em outros desfechos perinatais.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relatou descobertas semelhantes em uma coorte específica dos EUA de 1,3 milhão de mulheres sintomáticas em idade reprodutiva (o status gestacional estava disponível para 35,5%). Mesmo após ajustes para raça, comorbidades e idade, as gestantes tinham maior probabilidade de serem admitidas na UTI, receber ventilação mecânica, receber ECMO e morrer. Mulheres com doenças cardiovasculares pré-existentes apresentaram uma razão de chances aumentada de 1,5 a 2,2 para internação na UTI, ventilação mecânica ou morte em relação àquelas sem comorbidades.

O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia e a Sociedade de Medicina Materno-Fetal publicaram recursos para ajudar a definir a abordagem ao manejo obstétrico, que fornecem algoritmos para a abordagem geral à infecção pela COVID-19 durante a gravidez. O manejo requer a montagem de uma "Equipe de Coração da Gravidez" para otimizar os cuidados à paciente, que pode incluir profissionais confortáveis com gravidezes de alto risco, anestesia obstétrica, cardiologia, cuidados críticos e cuidados neonatais, dependendo da natureza da complicação, do estágio da gravidez e da gravidade da doença.

O infarto do miocárdio (IM) agudo é comum em pacientes com COVID-19, e sua incidência é proporcional à gravidade da doença. O estresse inflamatório sistêmico foi proposto como o principal mecanismo para o IM. A lesão é considerada um processo tipo II com isquemia por demanda, em vez de inflamação levando à desestabilização e ruptura da placa. Uma revisão estimou uma ocorrência de IM entre 8% a 12% e identificou que elevações da troponina cardíaca (Tn) > 2,2 vezes o limite superior de referência estavam correlacionadas com desfechos adversos.

Algumas das alterações pró-trombóticas da gravidez, como ativação do complemento, liberação de citocinas pró-inflamatórias, respostas anormais de antígeno-anticorpo, fenômenos pró-trombóticos ou disfunção endotelial-vascular, foram semelhantes às formas severas da COVID-19. Em uma série de casos com 154 mulheres grávidas admitidas com infecção pelo SARS-CoV-2, os biomarcadores cardíacos em todas foram verificados, encontrando elevações de Tn em 9,7%. Todas apresentavam doença severa, e 86,6% precisaram de intubação. A taxa de mortalidade foi de 13,3%.

Pessoas grávidas com infecção grave pela COVID-19 ou com múltiplos fatores de risco, como diabetes, hipertensão, idade avançada, tabagismo, obesidade ou doença cardiovascular prévia, devem ser consideradas em maior risco de IM. Atualmente, não há recomendação padronizada sobre quando os biomarcadores devem ser verificados. A sua avaliação deve ser considerada para aquelas com doença moderada ou severa. Desconforto torácico que pareça ter origem cardíaca, seja agudo ou persistente, justifica avaliação com biomarcadores.

A sobreposição de sintomas da infecção por COVID-19, doença miocárdica e gravidez pode ser desafiadora. No entanto, as abordagens para o diagnóstico de lesão miocárdica suspeita são semelhantes às de pacientes não grávidas. A avaliação inicial é baseada na história e nos achados do exame físico, radiografia do tórax, eletrocardiograma (ECG), biomarcadores cardíacos e frequentemente ecocardiografia. No contexto de desconforto torácico com biomarcadores anormais, o diagnóstico diferencial inclui isquemia por demanda, miocardite, cardiomiopatia de estresse e síndromes coronarianas agudas. Embora a aterosclerose coronariana seja rara no grupo em idade reprodutiva, as dissecções coronarianas espontâneas são a causa mais comum de infarto agudo na gravidez. A angiografia urgente é razoável se o ECG sugerir infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), seguindo as recomendações atuais para avaliação no contexto de infecção ativa pela COVID-19. Sintomas ou achados de ECG equívocos podem levar à avaliação com ecocardiografia transtorácica focalizada ou completa.

As mais recentes diretrizes do Colégio Americano de Cardiologia/Sociedade Americana do Coração/Sociedade de Angiografia Cardiovascular e Intervenções para revascularização da artéria coronária em pacientes grávidas com STEMI que não sejam devido a dissecção espontânea da artéria coronária (SCAD) afirmam que a intervenção coronária percutânea primária é a estratégia de revascularização preferida e que uma estratégia invasiva é razoável no contexto de não-STEMI se a terapia médica for ineficaz. No contexto de SCAD, a terapia conservadora é recomendada para a maioria. A terapia fibrinolítica foi recomendada fora da gravidez para STEMI associado à COVID-19 quando a revascularização percutânea não é viável. No entanto, a sua eficácia na gravidez não foi bem estudada e apresenta risco de hemorragia materna ou fetal, perda fetal ou parto prematuro e agravamento do hematoma intramural no contexto de SCAD. A exposição à radiação para o feto e o paciente durante a angiografia coronariana é considerada de baixo risco para teratogenicidade e pode ser realizada com segurança na maioria dos pacientes.

Durante a gravidez, os medicamentos precisarão ser ajustados para evitar teratogenicidade. Quando há lesão miocárdica, uma equipe multidisciplinar deve ser convocada para abordar a estabilização do status cardíaco materno e o momento ideal para o parto em condições controladas. As questões a serem abordadas incluem o manejo da anticoagulação, como terapia antiplaquetária dupla, e os benefícios da revascularização em comparação com a terapia médica.

Vários fatores podem predispor a arritmias na infecção pela COVID-19. Estes incluem a própria infecção e distúrbios eletrolíticos associados, hipoxemia, choque, miocardite, lesão miocárdica e efeitos colaterais da terapia medicamentosa. A prevalência relatada varia de 11,7% a 16,7%. São significativamente mais comuns em pacientes com níveis elevados de troponina (Tn) e peptídeo natriurético. Além disso, são mais frequentes em pacientes da UTI com fatores de risco cardiovascular, doenças cardíacas pré-existentes e histórico de arritmias. O ritmo mais comum observado foi taquicardia sinusal, mas fibrilação atrial, flutter e taquicardia ventricular foram relatados. Menos frequentemente, notaram-se bradiarritmias e distúrbios de condução.

Além disso, a avaliação cuidadosa do intervalo QT corrigido (QTc) é necessária para pacientes com COVID-19. Em um estudo com 4.250 pacientes, 6,1% dos apresentaram um intervalo prolongado na admissão. Um intervalo QTc > 500 milissegundos ou um aumento de > 60 milissegundos em relação à linha de base foi considerado de maior risco para o desenvolvimento de Torsades de Pointes. Em uma pequena série de pacientes com infecção sintomática pela COVID-19 associada à gravidez, complicada por lesão miocárdica, 13,3% apresentaram fibrilação atrial, e 2 pacientes desenvolveram Torsades de Pointes. O potencial para prolongamento do QT tem implicações para a terapia durante a gravidez, uma vez que medicamentos podem ser utilizados que podem prolongar o intervalo QT.

A insuficiência cardíaca e a disfunção do ventrículo esquerdo (VE) relacionadas à infecção pela COVID-19 são reconhecidas, mas a verdadeira incidência é desconhecida. Durante a gravidez, altas demandas cardiometabólicas podem precipitar insuficiência cardíaca em mulheres previamente assintomáticas com disfunção cardíaca subjacente, ou pode ocorrer miocardiopatia periparto de novo (PPCM) nas que não tem a doença pré-existente. Além disso, os sintomas de insuficiência cardíaca podem imitar os de uma gravidez normal. Os sinais e sintomas da infecção pela COVID-19 podem obscurecer ainda mais o quadro clínico. Portanto, ao gerenciar essas pacientes, particularmente aquelas com doença moderada a grave ou aquelas com evidência de lesão miocárdica, deve-se ter cuidado para avaliar a insuficiência cardíaca e a miocardiopatia.

Embora a série da República Dominicana seja pequena (154 pacientes no total) e deva ser interpretada nesse contexto, 9,7% das pacientes grávidas admitidas com infecção sintomática por COVID-19 apresentaram elevações nos níveis de troponina cardíaca. Todas demonstraram disfunção do VE por ecocardiografia transtorácica, com concomitante elevação de peptídeos natriuréticos. Treze por cento apresentaram dilatação do VE. Notavelmente, a dilatação do VE pode ser um achado na gravidez normal, mas a redução na fração de ejeção do VE não é. A maioria das pacientes nesta série apresentou dispneia (67%), mas algumas apresentaram palpitações (16%), ambos os quais são sintomas comuns durante a gravidez. Duas das 15 mulheres (13%) morreram devido a arritmias malignas. Em uma série de casos menor, 2 de 7 mulheres grávidas com infecções graves por COVID-19 desenvolveram frações de ejeção do VE reduzidas (40%-45%). Um caso adicional de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada foi relatado.

O diagnóstico diferencial de insuficiência cardíaca no contexto de gravidez e infecção pela COVID-19 inclui miocardite, miocardiopatia induzida por estresse, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e PPCM. Mecanismos específicos pelos quais a COVID-19 pode induzir miocardiopatia foram postulados, incluindo desbalanceamento entre a oferta e a demanda de oxigênio, inflamação, ruptura de placas coronárias, trombose microvascular e estresse adrenérgico. A miocardiopatia relacionada à COVID precisa ser diferenciada da PPCM devido às implicações para o acompanhamento a longo prazo e ao aconselhamento sobre os riscos em futuras gravidezes.

Se a disfunção sistólica do VE for diagnosticada durante a gravidez, a modificação da terapia medicamentosa para evitar teratogenicidade deverá ser instituída, e um plano de decisão deverá ser elaborado quanto ao momento ideal e ao plano de parto com base no estado materno e fetal.

Relatos raros de miocardite e pericardite agudas foram registrados após a administração de vacinas de RNA mensageiro, mais comumente em homens mais jovens, dentro de poucos dias após a segunda dose. Essas complicações ainda não foram relatadas na gravidez, mas devem ser suspeitadas em mulheres com nova insuficiência cardíaca na ausência de infecção aguda pela COVID-19 ou outra etiologia de insuficiência cardíaca próxima à vacinação. Embora os resultados a longo prazo permaneçam desconhecidos, dados sugeriram melhora com a terapia medicamentosa orientada por diretrizes.

Taxas aumentadas de pré-eclâmpsia foram observadas em mulheres com infecção pela COVID-19. O INTERCOVID, um grande estudo multinacional, relatou dados de 2.184 mulheres grávidas, 672 das quais foram confirmadas como positivas para COVID-19, para determinar se a alta taxa de pré-eclâmpsia estava devido a fatores de risco comuns ou se a infecção aumentava independentemente o risco de pré-eclâmpsia. Após ajustes para os fatores de risco convencionais da pré-eclâmpsia, o risco relativo foi de 1,89 (IC 95%: 1,17-3,05), independente das variáveis de confusão. O vírus da COVID-19 cria um estado fisiopatológico semelhante ao da pré-eclâmpsia, ou seja, dano endotelial direto, inflamação, desregulação imunológica e efeitos sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que podem estar impulsionando a maior taxa de pré-eclâmpsia nessas mulheres.

Embora possa ser desafiador separar a contribuição de fatores de risco subjacentes da infecção pela COVID-19, é seguro afirmar que o vírus está independentemente associado a um maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia.

Pacientes com COVID-19 apresentam maior risco de VTE devido à inflamação excessiva, ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase. Vários mecanismos fisiopatológicos foram destacados, incluindo VTE hospitalar e imunotrombose. Como a gravidez é um fator de risco para COVID-19 grave, e a gestação é um estado de hipercoagulabilidade, pacientes grávidas e no pós-parto podem ter um risco maior de VTE. Essa preocupação teórica, no entanto, ainda não foi demonstrada em estudos de coorte de pacientes hospitalizados.

Em uma coorte de 64 gestantes hospitalizadas com COVID-19 nos Estados Unidos, 58% e 16% foram anticoaguladas com doses profiláticas e terapêuticas de heparina, respectivamente, e nenhuma desenvolveu VTE. Além disso, nenhum caso foi relatado em uma coorte de 427 gestantes hospitalizadas com COVID-19 no Reino Unido. No entanto, os clínicos devem permanecer vigilantes.

Uma vacina amplamente administrada, a ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford; AstraZeneca), que desempenhou um papel importante na campanha de vacinação do Reino Unido, utiliza um adenovírus não replicante para entregar o antígeno spike ao receptor. Em março de 2021, surgiram relatos de uma complicação rara chamada trombocitopenia imune induzida por vacina e trombose (VITT), mais comum entre pessoas com menos de 50 anos, com mortalidade variando entre 30% e 50%. Patogenicamente, a VITT tem semelhanças com a trombocitopenia induzida por heparina (os soros demonstram altos títulos de anticorpos contra o fator 4 plaquetário), embora o ocorra na ausência da substância. A fisiopatologia subjacente a VITT é distinta da ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV), e não há razão para suspeitar que a gravidez aumente o risco de VITT. No entanto, com base em dados retrospectivos de segurança publicados sobre vacinas de RNA mensageiro (mRNA) na gravidez, essas vacinas são geralmente a escolha recomendada. O grau de exposição ao vírus, comorbidades ou outros fatores de risco para o desenvolvimento de doenças graves e a disponibilidade de vacinas devem ser considerados na decisão da imunização, reconhecendo que a gravidez é um fator de risco para doenças graves.

Manifestações a longo prazo da infecção pela COVID-19 podem persistir por semanas ou meses após a apresentação aguda e são classificadas como sequelas pós-agudas da infecção por SARS-CoV-2 (PASC). O COVID Symptom Study mostrou que a PASC é mais comumente relatada por mulheres. Dados específicos sobre PASC na gravidez são limitados, mas um estudo descobriu que até 25% das pacientes grávidas apresentaram sintomas persistentes mais de 8 semanas após a infecção aguda.

A fisiopatologia da PASC permanece incerta; no entanto, as descobertas atuais sugerem um estado pró-inflamatório persistente mediado por disfunção endotelial ou níveis aumentados de angiotensina-II no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Isso é atribuído à regulação negativa mediada pelo vírus do receptor ACE2, que regula os níveis de angiotensina-II. Os sintomas mais comumente relatados incluem fadiga, dor no peito, dispneia, palpitações, dores nas articulações e sequelas neuropsiquiátricas, como alterações de humor e perda de memória. As manifestações cardiovasculares da PASC incluem miocardite, síndrome de taquicardia pós-COVID-19, síndrome de taquicardia ortostática postural e disautonomia.

A avaliação pré-concepção para pacientes com condições cardíacas subjacentes é essencial para estratificar riscos, identificar estratégias de mitigação, descontinuar medicamentos teratogênicos e modificar terapias existentes antes da concepção. Em pacientes que se recuperaram de uma infecção pela COVID-19 ou têm sequelas pós-agudas (PASC), o potencial para complicações cardíacas deve ser abordado. Sintomas contínuos devem ser revisados com uma avaliação da classe funcional, e investigações adicionais com base nessa avaliação clínica devem ser conduzidas. Uma avaliação específica da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) é um componente crítico desse processo, especialmente para pacientes com envolvimento cardíaco relacionado à COVID-19. Isso também pode ser apropriado para aqueles com doença grave que exigiu internação em UTI ou com sintomas persistentes a longo prazo. Medicamentos cardíacos devem ser revisados para substituir aqueles teratogênicos por alternativas aceitáveis.

A infecção pela COVID-19 em mulheres grávidas está associada a desfechos piores do que em mulheres que não estão grávidas. Os mecanismos para os resultados adversos em gestantes podem refletir resultados mais graves de infecções virais durante a gravidez, mudanças no sistema imunológico, aumento do risco de coagulação, idade mais avançada e comorbidades subjacentes, como diabetes, hipertensão, obesidade, além de disparidades raciais e sociais. A maioria das complicações cardíacas descritas fora da gravidez, como arritmias, lesão miocárdica, complicações tromboembólicas e sintomas prolongados, também são relatadas em mulheres durante a gestação. Preocupações adicionais incluem o aumento do risco de parto prematuro e o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Cardiologistas devem estar atentos na avaliação de mulheres com COVID-19 para identificar complicações cardíacas.