¿Cómo clasificar y abordar el sangrado digestivo medio hoy?

El Dr. Daniel Cantero habló sobre el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva media en el simposio de la Organización Panamericana de Gastroenterología (OPGE) que sucedió el jueves 17 de septiembre, dentro del Congreso Gastroendo 2026 (organizado conjuntamente por la @Sociedad Argentina de Gastroenterología, la FAAED y la FAGE).

En su presentación, el experto postuló que el sangrado de intestino delgado o sangrado digestivo medio (SDM) sustituye la antigua denominación de sangrado oscuro. Se trata de un cuadro que ve aumentar su frecuencia epidemiológica debido al envejecimiento poblacional y la presencia de comorbilidades (enfermedad renal crónica, cirrosis, cardiopatías valvulares, insuficiencia cardíaca y pulmonar).

El abordaje clínico exige diferenciar los fenotipos: el tipo 1 y el tipo 2 son característicos de pacientes mayores con angiodisplasias y comorbilidades, mientras que el tipo 3 se encuentra más en pacientes jóvenes con sangrados graves por tumores subepiteliales.

Entre el 7 % y el 20 % de los casos (y hasta el 30 % en algunos estudios) corresponden a lesiones que estaban al alcance de una endoscopia alta o colonoscopia estándar previa y que no fueron diagnosticadas. Entre estas lesiones omitidas están: 

• Lesiones de Cameron: Úlceras que aparecen y desaparecen en hernias hiatales según el movimiento.
• Angiodisplasias gástricas milimétricas: Pequeñas lesiones planas de 2 a 3 mm que pueden quedar ocultas bajo un lago biliar o restos de suciedad.
• Várices fúndicas poco evidentes.
• Lesiones vasculares en colon: Pasadas por alto habitualmente por mala preparación colónica. 

La propuesta del experto es la endoscopia digestiva alta profunda. Aunque la Sociedad Europea no recomienda repetir una endoscopia alta si la previa fue negativa, se propone realizar una endoscopía alta profunda (deep upper GI o enteroscopia de empuje) con lavado abundante para limpiar secreciones o bilis, uso de poca insuflación de aire, rectificación mediante compresión abdominal para acortar la curvatura mayor y avanzar con gastroscopio o colonoscopio pediátrico hasta el duodeno distal y yeyuno proximal. Esta técnica permite diagnosticar y tratar lesiones con argón sin recurrir inmediatamente a estudios más complejos. 

En la actualidad, la vdeocápsula endoscópica es el primer estudio de elección antes de cualquier método endoscópico o radiológico por su capacidad no invasiva de visualizar todo el intestino delgado. Tiene un rendimiento diagnóstico cercano al 90 % si se realiza dentro de las primeras 24 a 48 horas de un episodio de sangrado, aunque no permite tomar biopsias ni tratar. 

Entonces, ¿cuándo hacer una enteroscopia profunda directa (sin videocápsula previa)?:

• Si la videocápsula no está disponible.
• En pacientes con sangrado activo e inestabilidad hemodinámica urgente.
• En pacientes con sangrado activo severo y videocápsula negativa (por ejemplo, sangrados pulsátiles por lesiones subepiteliales o tumores que crecen de forma exofítica y pueden no verse internamente en la cápsula). 

El intestino delgado es laxo y, al empujar con un endoscopio estándar, este forma bucles sin lograr avanzar. Por ello se utiliza la enteroscopia profunda asistida. En el 2004 era la enteroscopia de doble balón, considerada el estándar de oro. Utiliza un sobretubo con balón y otro balón en la punta del enteroscopio mediante una técnica de avance y tracción (push and pull). Requiere dos operadores expertos y presenta una curva de aprendizaje prolongada.

En 2008 apareció la enteroscopia espiral, una técnica manual en la que el movimiento de rotación va plegando el intestino. La variante motorizada (PowerSpiral) fue un sistema comercializado con segmento espiral descartable y motor en el mango, controlado con pedales para avanzar y retroceder, mediante la acción de un solo operador. Redujo los tiempos del procedimiento, pero en 2023 fue retirado del mercado mundial debido a complicaciones y actualmente no se comercializa. 

Se trabaja actualmente en un nuevo sistema, todavía en fase 1, que reemplaza el espiral por un mecanismo de rodillos que van plegando el intestino. Asimismo, se avanza en endoscopios con canales de trabajo más gruesos y en la incorporación de inteligencia artificial. Todos avances que el Dr. Cantero mostró con vídeos a los asistentes.

Siempre debe formarse primero un habón con solución fisiológica a medida que la aguja entra a la mucosa, y recién después inyectar la tinta para marcar. Nunca se debe inyectar la tinta directamente a ciegas. 

En el caso de lesiones subepiteliales, hay que recordar que su crecimiento suele ser exofítico; lo que en la luz endoscópica parece una lesión pequeña puede corresponder en realidad a un tumor de gran tamaño.

Es necesario evitar el aire ambiente y preferir agua para abrir la luz intestinal y progresar, según las palabras del Dr. Cantero.

Por otro lado, si ocurre una perforación iatrogénica, las lesiones menores de 1 cm pueden resolverse y cerrarse endoscópicamente con clips (si se cuenta con el personal entrenado y material acorde).