Cirugía paratiroidea en el hiperparatiroidismo primario

Muchos estudios sobre los efectos de la cirugía en el hiperparatiroidismo primario (HP) son de grupos no controlados o ensayos de antes y después comparando los cambios en el tamaño del ventrículo izquierdo, riesgo de fracturas, densidad mineral del hueso e incidencia de cálculos renales [1-4]. Por lo tanto, ellos no han evaluado las diferencias entre los pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente (tratamiento conservador). Un pequeño estudio randomizado evaluó los efectos de la cirugía y del tratamiento conservador sobre la densidad mineral ósea y encontró un incremento de la misma y de la calidad de vida en aquellos tratados quirúrgicamente [5,6]. Los autores recolectaron datos de un gran grupo de pacientes con HP y evaluaron los resultados a largo plazo en aquellos tratados quirúrgicamente en comparación con las tratados en forma conservadora.

Material y métodos

Los datos fueron obtenidos de la base de datos de egreso del hospital dinamarqués. Esta base central de datos nacionales contiene información de pacientes admitidos en el hospital de acuerdo con su número único de identificación y tipo de enfermedad. También se registra cualquier tipo de procedimiento quirúrgico.

Los autores recogieron información de pacientes a los que se les diagnosticó por primera vez HP entre el 1 de enero de 1980 y el 31 de diciembre de 1999. Se identificaron 3225 pacientes; 12 (0.4%) fueron excluidos, quedando 3213 para el análisis. Globalmente, 1934 pacientes (60%) recibieron cirugía y 1279 (40%) no. La información se obtuvo de todos los contactos hospitalarios para esos 3213 pacientes entre el 1 de enero de 1977 y el 31 de diciembre de 1999. Los puntos finales de interés de los autores fueron fracturas, osteoporosis, cálculos renales y urinarios, infarto agudo de miocardio, angina, arritmias cardíacas, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, úlceras gástricas o duodenales, pancreatitis aguda, dolor muscular pobremente definido, cáncer y enfermedad psiquiátrica (psicosis y demencia) o desórdenes neuróticos. Se investigó si había existido algún contacto antes o después de la fecha de diagnóstico del HP. También se obtuvo información sobre si el paciente había muerto o emigrado durante ese período.

El tiempo total de seguimiento luego del diagnóstico fue de 19,565 (media 6.1) años. Antes del diagnóstico el tiempo de observación fue de 47,063 (media 15.9) años. La precisión de los códigos de enfermedad es considerada generalmente como alta [7-9].

Resultados

Las características de base al momento del diagnóstico en todos los pacientes con HP estratificados por tratamiento, mostró que el grupo que había tenido cirugía era más joven y había tenido menos co-morbilidad. El tiempo promedio desde el diagnóstico a la operación fue de 0.09 años (31 días), con un rango de 0-14 años. Se examinó la presencia y distribución de cualquiera de los puntos finales antes del diagnóstico y el efecto de la cirugía sobre la ocurrencia de una variedad de los mismos después del diagnóstico. El riesgo de fracturas fue del 31% (tasa de riesgo 0.69) menos en los pacientes tratados

quirúrgicamente que en los tratados conservadoramente, mientras que el riesgo de úlceras gástricas y duodenales fue 41% (0.59) menor. El antecedente de cualquiera de los puntos finales incrementó el riesgo de tener un episodio recurrente del mismo. Más episodios de cálculos renales ocurrieron después del diagnóstico entre aquellos que fueron operados que entre los que no.

Después del ajuste por potenciales elementos de confusión, el riesgo de muerte fue menor el los pacientes tratados quirúrgicamente que en los tratados conservadoramente. El riesgo de muerte fue menor en los pacientes con antecedentes de cálculos renales. El infarto de miocardio, hipertensión, insuficiencia cardíaca, arritmia, cáncer, fractura y úlcera previos, se asoció con un riesgo aumentado de muerte. La sobrevida fue mayor en los pacientes tratados quirúrgicamente. En ambos grupos la sobrevida observada fue significativamente más baja que en la población general. Sin embargo, la pérdida relativa de expectativa de vida fue más alta entre los pacientes tratados conservadoramente en comparación con los operados (promedio 20% ó 2,7 años vs 14% ó 2.1 años; p < 0.01), después de ajustar por sexo y edad. La proporción de operados disminuyó con el tiempo: 66% de los diagnosticados entre 1980 y 1989 en comparación con un 56% de los diagnosticados entre 1990 y 1999 (p < 0.01).

Discusión

El tratamiento quirúrgico para el HP lleva a menos fracturas y episodios de úlceras gastroduodenales y disminuye la mortalidad en comparación con el tratamiento conservador. La cirugía, sin embargo, no se asoció con un cambio en el riesgo de eventos cardiovasculares.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de  IntraMed en la especialidad de Cirugía General.